深圳市市级创业孵化基地认定申请表.docx

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1、深圳市市级创业孵化基地认定申请表申请机构名称统一社会信用代码/组织机构代码法定代表人姓名运营机构注册地址联系人联系电话机构性质（单选）事业单位企业民办非企业单位口高校其他基地名称基地详细地址区街遒基地负责人联系电话基地已运营时间（年）场地使用剩余期限（年）场地性质（单选）口自有口租赁口无偿使用委托管理专职孵化服务人员（人）专（兼）职创业导师人数（人）基地服务内容（可以多选）口创业培训开业指导政策咨询创业实训风险考核项目推介融资支持商务代理其他孵化场地建筑面积（平方米）在孵创业实体可以使用面积（含公共服务面积）占比%在孵创业实体数量（个）近两年在孵创业实体带动就业人数其中：创业团队占比%其中：带

2、动重点群体就业占比%垂点群体在孵创业实体数量（个）获得投融资在孵创业实体数量（个）孵化基地发展情况简介（详细介绍可以另附页）专职孵化服务人员名单姓名性别年龄（选填）学历（选填）从事相关工作时间（年）职务专（兼）职创业导师名单姓名性别年龄学历从事相关工作时间（年）职务已入驻创业实体名册序号创业实体名称创业实体类型统一社会信用代码法定代表人入驻时间备注123456789申报单位承诺一、申请材料真实可以靠。如有不实，由本单位承担所有后果和责任。二、一次性补助将用于基地的场地购置、基础建设、设施完善、设备购置及基地运作管理等支出。法定代表人签字：（盖章）年月日区公共就业服务机构初审意见（盖章）年月日本表一式两份，市、区公共就业服务机构各存一份。