柳州市科技计划项目验收申请表（二〇二二年七月制）.docx

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1、柳州市科技计划项目验收申请表合同编号：项目名称：承担单位：（有多个承担单位的，均应填写）申请验收单位：受理申请日期：柳州市科学技术局二O二二年七月制-O-单位名称通信地址联系人联系电话邮政编码电子信箱单位性质（）1.大专院校2.科研院所3.企业4.其他项目合同约定的项目实施起止时间年月一年月项目合同约定的目标任务与技术经济指标完成情况一、总体目标和主要任务完成情况概述（合同约定事项）二、考核指标及研发经费投入完成情况序号考核指标实际完成情况备注（一）技术指标12345（二）经济指标12（三）手:他指标12（四）万千发经费投入（单位：万元）项目总投资其中，市财政补助经费实际总支出（包括财政经费）

2、实际总支出占总投资占比已拨付财政经费实际支出财政经费结余财政经费提交的验收文件和资料目录及来源财政科技经费所购置的固定资产清单期9攫人产出基本借况表参加单位数（个）合作形式独立研究与研究保:口与企业合作口与院校合作E所合作口与国（境）外合作口其十也项目组人员情况（人）合计高级职称中级职称初级职称其他博士硕士学士其他项目经费情况（万兀）合计柳州市财政科技经费县区财政科技经费其他拨款单位自筹银行贷款其他目要果况项主成情引进技术（项）集成应用技术（项）工业新产品（种）农业新品种（种）新工艺（新方法、新模式）（项）新材料（种）新装置（新装备）（套）申请登记计算机软件（套）技术研发平台（个）科技信息服务

3、平台（个）示范点（个）中试线（条）生产线（种）试验基地（个）申请专利（项）发明专利实用新型授权专利（项）发明专利实用新型参与制定技术标准（个）国际标准（个）国家标准（个）行业标准（个）地方标准（个）企业标准（个）论文专著研究报告（篇）国内发表（篇）国外发表（篇）培养博士后（人）培养博士（人）培养硕士（人）举办培训班（次）参加培训人数（人次）项目成果应用情况实际应用成果数（项）己商品化成果数（项）成果转让合同数（项）成果转让合同金额（万元）项目实施期间累计取得的经济效益效益分类新增销售收入（万元）新增产值（万元）新增利税（万元）新增出口创汇（万美元）直接经济效益间接经济效益预期项目完成后年增效益

4、年增销售收入（万元）年增产值（万元）年增利税（万元）年增出口创汇（万美元）M秀生成A房名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度（学位）工作单位对完成项目的贡献123456789101112131415注：主要完成人员超过15人可加附页。项目负责人承诺及申请验收单位审核意见项目负责人承诺：本人承诺本项目全套验收材料的内容、数据信息和佐证材料真实可靠。如有失实，本人承担相关责任。项目负责人（签字）：年月日申请验收单位审核意见：我单位已对本项目全套验收材料进行了认真审查，该验收材料所涉及的内容和信息准确、真实，同意上报。如有失实，本单位愿承担相关责任。单位负责人签章：（单位盖章）年月日市科技局意见经

5、办人签名：业务科室负责人:（单位盖章）年月日受委托项目验收管理单位意见经办人签名：单位负责人签章:（单位盖章）年月日填写说明1 .本表格为标准A4纸，竖装打印，4号字体。一式两份，申请验收单位及市科技局各一份。2 .合同编号：依据项目合同书填写。3 .项目名称：依据项目合同书填写。4 .承担单位：指承担该项目研究开发任务的单位。由两个以上单位共同承担时，原则按项目合同中承担单位的顺序由第一承担单位填写，如有变化，填写前，承担单位必须协商一致。5 .申请验收单位：由承担单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位承担的，原则由项目合同中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请验收之前，各

6、承担单位必须协商一致。6 .申请验收单位的其他信息按以下要求填写：（1）单位名称：即封面上的申请验收单位。（2）通信地址：指申请验收单位的通信地址，要依次写明市、县（城区）、街（路）和门牌号码。（3）联系人：是指申请验收单位的该项项目负责人。（4）联系电话：填写申请验收单位的该项目负责人的办公电话和手机。（5）电子信箱：填写申请验收单位的该项目负责人的电子邮件地址。（6）单位性质：填写申请验收单位的性质，在所列的类型中选择一类并在括号中填上相应的数字。7 .项目合同约定的项目实施起止时间：依据项目合同书填写项目实施的起止时间。8 .项目合同约定的目标任务与技术经济指标完成情况：（1）总体目标和

7、主要任务完成情况概述，根据合同约定概要填写项目的总体目标和主要任务完成情况。（2）考核指标及研发经费投入完成情况，对照项目合同的约定，简明扼要描述项目约定的目标任务技术指标和经济指标完成情况，重点是考核指标的完成情况。如合同约定技术指标和经济指标外的指标填写其他指标并填写完成情况。研发经费投入填写项目研发经费投入，其中项目总投资按照合同填写，市财政补助经费指项目获得市科技经费支持总金额，已拨财政经费填写实际到位金额。9 .提交的验收文件和资料目录及来源：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料的目录。来源需详细填写文件名称、文件印发单位和文件编号，并按如下顺序填写：（1）项目合同复印

8、件（如有变更调整，需同时提供经批准的项目合同内容变更审批表）；（2）项目实施工作总结；（3）项目技术研究报告；（4）行政审批文件或证书；（5）设计与工艺图表；（6）检测报告（或检验报告）；（7）现场查定报告；（8）专利证书或专利受理通知书；（9）技术标准文本以及批准（或备案）的证明材料；（10）已发表的论文、专著；（三）经济效益的证明材料；（12）农业田间测产报告；（13）用户使用情况报告；（14）项目经费决算表；（15） 50万及以上补助金额项目总投资审计报告；（16）财政科技经费明细清单及相应凭证、发票复印件；（17）除上述材料以外的其他材料。10 .所购置的固定资产清单：指在项目实施过程

9、中使用科技经费购置专用仪器设备形成的固定资产清单，应包含仪器设备名称、购置时间、单价、数量、型号等相关信息。11 .主要完成人员名单：由项目完成单位根据研究开发人员对完成项目的贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。12 .项目负责人承诺及申请验收单位审核意见：项目负责人签字承诺本项目全套验收材料的内容、数据信息和佐证材料真实可靠。单位负责人签字或盖章并加盖单位公章承诺对本项目全套验收材料进行了认真审查，该验收材料所涉及的内容和信息准确、真实，同意上报。13 .市科技局意见：市科技局业务科室对是否同意启动验收程序提出意见并签字确认，市科技局发展规划与资源配置科加盖科技项目管理章。14 .受委托项目验收管理单位意见：受科技局委托，项目过程管理单位完成形式审查，出具是否同意开验收会的意见，经办人签字后单位负责人签字或盖章，最后加盖单位项目管理章或公章。