护理文件书写基本规范与管理制度.docx
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1、护理文件书写基本规范与管理制度护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1 .护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2 .护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。3 .护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4 .实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。5 .修改:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处划双横线,再重新书写,保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6 .护士长经常检查护理人员护理文件书写质量,及时纠正书写
2、中存在的问题。7 .护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。8 .护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单饮食单、护理交班报告簿等。二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响word专业资料到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了我院的护理质量乃至管理水平。为规范我院护理文件书写行为,切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者
3、提供直接护理服务,密切互患关系,提高护理质量,保障护理安全,根据卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知(卫医政发20107号)、卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号)、卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知(卫医政发2010125号)及海南省病历书写基本规范的有关要求,简化护理文件书写,采用表格式护理记录单,特重新修定我院护理文件书写规范。第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、护理病历书写应当客观、真实、准
4、确、及时、完整、规范。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上再重新书写,保留原纪录清楚、可辨,不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、护理文件书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。五、护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。word专业资料六、护理文书应当按照规定有内容书写,并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书,应当经过我院注册护士审阅并签名。七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。八、护理文件书写一律使用阿拉
5、伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,页码用阿拉伯数字表示。九、因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。十、病室交班报告本由病区保存一年,翻身卡、体温记录单由病区保存一个月,长期医嘱执行单由病区保存三个月。第二章体温单书写一、体温单为表格式,以护士填写为主,主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院
6、日期、住院病历号、日期、住院天数、体重身高、页码(门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上);病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。三、日期的填写方法:第一周第一天填写XX年XX月XX日,如word专业资料“2011-01-06”,其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天,应填写月、日;年、月、日,如“05-03”、“2011-02-21”。每周第一天只写月、日,如“0578”o四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况
7、的填写方法1、在体温单40C-42C之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目,如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院”、请假”等,时间用24小时制表示,转科由转入科室填写。2、入院、手术、转科等情况接连发生时,按顺序排列往后填写。3、急诊手术的书写:指患者从急诊科直接进入手术室的,在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”,不需记录生命体征。4、第一次手术当日填写PP”,第二次手术当日填写“OPH”术后的次日为术后第一天,依次写至7天,若在7天内再进行第二次手术,可在当日填写“OPII”,并将原来的手术天数画双划线,重新
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