医院非计划再次手术管理制度.docx

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1、医院非计划再次手术管理制度为严格控制非计划再次手术发生率，持续提升手术科室医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。一、适用范围本制度适用于：患者在我院同一次住院期间，因各种原因导致须进行计划外再次手术，包括医源性因素，如手术或特殊诊疗操作造成疗效不佳必须施行再次手术；非医源性因素，如由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、管理制度(一)手术科室在对患者实施以手术为主要治疗手段的诊疗行为过程中，应严格执行医疗质量管理安全核心制度，手术患者医疗质量管理办法、重大手术报告审批与管理制度等围手术期管理制度。术前：做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，制定手术风险处置预案，按照医院

2、手术分级管理制度各级各类专业技术人员资质授权确定术者；术中：手术医师严格执行临床技术操作规范，麻醉医师、手术室护士各司其职，密切配合，确保手术顺利进行；术后：医师严密诊查，病区护士加强管理，共同协作，保证手术治疗质量，尽可能减少非计划再次手术。(二)因各种原因患者需进行非计划再次手术的，诊疗小组应及时向科室负责人汇报，科室负责人组织相关医师讨论：非计划再次手术的必要性，分析非计划再次手术原因，进行再次手术术前讨论，进行手术风险评估并提出处置预案，确定再次手术方案。再次手术时手术分级上调一级，确定相应的手术人员实施手术。必要时请疑难疾病会诊中心组织院内多学科讨论，组织讨论时，由科室指定专人将讨论

3、内容记录在非计划再次手术管理记录本和病历中。（三）确须非计划再次手术的，科室必须填写非计划再次手术上报表，术前24小时主动上报医务部，再次手术属于急诊手术的可术后24小时内上报，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术医师、麻醉方式、手术经过和术后处理措施等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（手术方案，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），一式两份，一份上报医务部，一份科室存于非计划再次手术管理记录本中。（四）实施再次手术时，医护共同配合，术者按照既定手术方案执行。手术操作过程中出现困难或处置预案外情况时，术者应及时向科室负责人汇报，科室负责人安排适宜人员协助手术。必要时

4、报告医务部，由医务部协调院内相关学科专家协助手术。三、医疗质量与监管建立由医务部监管，手术科室负责，手术室共同参与的上报、监管、分析、改进的质量控制体系。（一）手术科室应按照管理制度严格对非计划再次手术进行管理和上报，如实填写非计划再次手术管理记录本中的上报表、讨论记录；每月将非计划再次手术作为质控重点，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，讨论记录如实记入非计划再次手术管理记录本中的月分析记录中；各科室要认真总结经验、吸取教训，尽可能避免医源性非计划再次手术，减少非医源性非计划再次手术，同时要高度警惕和防范医疗纠纷的发生，做好患者

5、及家属的解释沟通工作。（二）手术室负责非计划再次手术双渠道上报工作。常规手术在手术前一天手术通知单申请送达后，通过检索比对确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（三）医务部负责非计划再次手术管理制度的落实、监管工作，质控科负责质量控制工作。医务部设置专人负责非计划再次手术管理工作，定期从信息化系统中检索非计划再次手术，收集整理手术科室和手术室上报的非计划再次手术病例，每月3日之前核对，发现科室或手术室未按规定上报，扣罚科室当月绩效考核500元；医务部在督导过程中，发现科室未按管理制度对非计划再次手术进行讨论、分析或讨论分析不规范的，每例扣罚当月绩效考核500元；医务部将非计划再次手术管理作为对手术医师级别权限进行动态管理的重要依据；医务部每季度对全院非计划再次手术情况进行汇总、分析，提出改进措施。质控科将非计划再次手术分析结果作为医院评价科室质量和年度考核质量的重要指标，不断推进手术科室质量安全持续改进。