公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表.docx

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1、附件2：公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表考生号（14位）：紧急联系人（家长）联系方式:姓名曾用名性另IJ照片出生日期政治面貌民族宗教信仰婚姻状况籍贯文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码病名是否曾经罹患或者正在罹患外科颅骨缺损，颅内异物存留，颅脑畸形，脑外伤后综合征口是口否颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿是否骨、关节、滑囊疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节畸形或者残缺，脊柱畸形，胸廓畸形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，影响肢体功能的腱鞘疾病，颈、胸、腰椎骨折史，严重四肢骨折史是口否肘关节过伸超过15度，肘关节外翻超过20度口是口否两下肢不等长超过2厘米，膝内翻

2、股骨内股间距离超过7厘米，膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米是口否手指、足趾畸形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度破裂症是否下肢静脉曲张是否严重的慢性骨髓炎口是否外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官畸形、口眼歪斜、唇腭裂、鼻洞、唇洞等）是否面颈部瘢痕、斑痣、囊肿等，身体其他部位影响功能的瘢痕、斑痣、囊肿等，瘢痕体质是否文身是口否头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性尊麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，白瘢风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病是口否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病是口否腋臭是口否肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常）是否内科风湿性心

3、脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病是口否高血压病、血液系统疾病是口否内科结核病是否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘口是否慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病是口否各种急慢性肝炎、肝硬化是否恶性肿瘤、脏器残缺或者移植是否肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全是口否糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病是否癫痫病史、精神病史、瘠病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）是否精神活性物质滥用和依赖，吸毒史是否红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾

4、病，大动脉炎口是否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿是否有梗阻的胆结石或泌尿系结石是否耳鼻科单侧耳语听力低于5米是否嗅觉丧失或者嗅觉迟钝是否眼科单侧任何一眼裸眼视力低于4.8是否色盲或者色弱是口否共同性内、外斜视超过15度是口否明显视功能损害眼病是口否其他手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：考生承诺本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。在测评期间因身体不适引起的受伤、疾病等一切后果，由本人承担。考生（签名）：年月日此表正反面打印，用黑色签字笔如实填写，用是否有患病信息，贴照片，并在考生承诺处签字。