肺结核可疑症状入户排查登记表.docx

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?镇卫生院村/居委会(疑似)肺结核可疑症状入户排查登记表编号姓名性别年龄(岁)组名(疑似)肺结核可疑症状:以此次排查时症状为准,在相应症状栏下打“Y”,有多个症状者可在相应栏目下同时打“Y”“是否,推荐到结核病定点医院检查检查结果(反馈)备注慢性咳嗽咳痰2周咯血、备痰发热、盗汗、胸痛不明原因消瘦1234567891011121314151617181920入户排查医生签名入户排查时间:2022年月日

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