拒绝诊疗同意书.docx

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拒绝诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：住址：目前诊断：一、建议下一步诊疗口完善心电图口完善心肌损伤标记物检测建议急诊留观口建议住院系统诊疗因患者自身原因，患者拒绝以上诊疗措施，已向患者和/或其家属告知相关风险，患者和/或其家属仍拒绝上述诊疗，签字为证。二、可能存在的风险1 .病情反复，重复来院就诊反复检查加重医疗费用；2 .病情进一步加重，有突发急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、猝死等危及生命的风险；3 .其他不可预知风险。4 .离开医院后一切不良后果自负，与医院无关。医师签名：患者或家属签名：日期：年月日时分日期：年月日时分