辽宁省市级结核病定点医疗机构质量控制工作考核方案.docx

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1、辽宁省市级结核病定点医疗机构质量控制工作考核方案为加强对全省市级结核病定点医疗机构的规范化管理，全面提升我省结核病疫情报告、诊疗管理、感染控制等工作的质量水平，特制定本方案。一、考核目的强化市级结核病定点医疗机构责任意识，做好结核病的发现和转诊报告工作，建立完善的工作制度，规范开展结核病登记报告、诊断治疗，加强医院感染控制管理，不断提高全省结核病规范化诊治水平。二、考核对象及方式（一）对象各地市级结核病定点医疗机构。（二）方式省卫生计生委将抽取辽宁省结核病质量控制中心专家组成专家组对各地进行考核。三、主要依据依据结核病防治管理办法、传染病信息报告管理规范（2015年版）、肺结核门诊诊疗规范、结

2、核病预防控制工作规范以及实验室生物安全通用要求等。四、主要内容（-）疫情报告1、查看传染病报告卡是否规范填写以及是否按要求进行网络直报，并完成大疫情报告、专报网登记和相关信息的录入等工作。2、查看对确诊的肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核患者是否规范填写了全省统一的初诊患者登记本、结核病患者登记本、实验室痰涂片检查登记本、涂阳肺结核患者密切接触者登记本。转出地和转入地结核病定点医疗机构是否及时交换肺结核患者信息。（二）诊疗管理1、重点检查患者、特别是耐药患者的治疗方案是否科学合理，是否符合结核病患者诊疗规范，是否为患者提供规范化的治疗服务。2、对照中央转移支付方案，查看对肺结核患者的免费诊疗政策落

3、实情况，切实减轻患者的医疗负担。（三）药品管理1、按照抗结核药品管理手册（第2版）的相关要求，查看药品储存是否符合标准，药库设施是否配备齐全。2、查看抗结核药品出入库管理账本、抗结核药品门诊药房管理明细账本以及免费抗结核药品发放登记本是否登记规范，并做到账物一致。（四）可疑者筛查1、查看是否对传染性肺结核患者的密切接触者进行了检查，特别是对病原学诊断阳性肺结核患者的密切接触者筛查率应达到95%以上。2、承担耐多药肺结核防治任务的结核病定点医疗机构还应查看其是否对耐多药肺结核可疑者进行痰分枝杆菌培养检查和抗结核药物敏感性试验。（五）感染控制1、查看是否制订结核病感染预防与控制规章制度和工作规范，

4、落实各项结核病感染防控措施，防止医源性感染和传播。2、查看结核病门诊、病房设置是否符合国家规定，采取合理患者诊疗流程。3、重点检查环境卫生及消毒隔离情况。门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施；对于被结核分枝杆菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及医疗废物，应按照医疗废物管理的相关规定进行处置；医务人员、肺结核可疑症状者以及肺结核患者应采取必要的防护措施。（六）实验室质控现场查看结核病实验室是否符合二级生物安全实验室有关要求，结核病实验室和实验活动是否符合病原微生物生物安全管理各项规定。（七）健康教育查看是否按规定对医务人员、肺结核患者及家属进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。具体

5、考核内容及评分细则详见附表。五、时间安排及结果评定省卫生计生委预计8-10月份对各地市级结核病定点医疗机构进行考核，具体时间另行通知。考核完成后，专家组将按照辽宁省市级结核病定点医疗机构考核评分表进行赋分，结果将通报全省，对存在问题严重，拒不改正，影响结核病疫情控制的，将建议取消其结核病定点医疗机构功能。联系人：费思平电话：。辽宁省市级结核病定点医疗机构考核评分表项目考核内容依据考核指标所需资料和方法计算方法赋分标准分值得分1.疫情报告1.1负责肺结核患者大疫情报告、专报网登记和相关信息的录入工作；结核病定点医疗机构对肺结核患者进行管理登记。登记内容包括患者诊断、治疗及管理等相关信息。结核病定

6、点医疗机构应当根据患者治疗管理等情况，及时更新患者管理登记内容。活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：（1）已登记，中断治疗22个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）复发肺结核患者。复治涂阴肺结核需要在大疫情进行传染病报告结核病防治管理办法第八条；第二十二条；肺结核门诊诊疗规范三、病例报告和登记登记率达到100%查最近1个季度（1）专报登记病例数（2）应登记病例数K=/100%登记率达到100%得满分30分，每一例未登记扣5分，扣完为止。301.2传染病报告实行属地化管理，首诊负

7、责制。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。应于诊断后24小时内进行网络报告。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告报告及时率达至IJ95%查最近1个季度（1）报告及时病例数（2）病例数K=/X100%报告及时率达到95%得满分20分，报告及时率每下降5%扣5分，扣完为止。201.3传染病报告卡统一格式，可采用纸质或电子形式填报，内容完整、准确，填报人签名。纸质报告卡要求用A4纸印刷，使用钢笔或签字笔填写，字迹清楚。电子交换文档应当使用符合国家统一认证标准的电子签名和时间戳。传染病报告卡中须填报患者有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等身份识别号码；患

8、者为学生或幼托儿童须填报其所在学校/幼托机构全称及班级名称。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告报告完整率达到95%,报告准确率均达到95%抽查20例进行复核（1）报告完整（准确）病例数（2）病例数K=/X100%报告完整率达到95%及报告准确率均达到95%得满分30分，准确率或完整率每下降5%扣5分，扣完为止。301.4不得故意泄露涉及肺结核患者、疑似肺结核患者、密切接触者个人隐私的有关信息和资料。结核病防治管理办法第三十/、荥涉及患者信息人员应100%签订保密责任书抽查10人（1）已签订保密责任书数（2）涉及医护人员数K=/X100%抽查10人中全部签订保密责任书得20

9、分，签订保密责任书比例每下降5%扣5分，扣完为止。201.5医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例因该病死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡或抽取电子传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。传染病信息报告管理规范（2015年版）二、传染病信息报告信息录入及时率95%查最近1个季度专报质量统计（1）及时录入和更新信息病例数（2）登记病例数K=/X100%信息录入及时率达到95%得满分20分，信息录入及时率每下降1%扣2分，扣完为止。201.6各级各类医疗卫生机构的纸质传染病报告卡及传染病报告记录保存

10、3年。符合中华人民共和国电子签名法的电子传染病报告卡视为与纸质文本具有同等法律效力，须做好备份工作，备份保存时间至少与纸质传染病报告卡一致：暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后进行保存备案。注：有结核病专报系统的定点医院可直接在专报进行登记，系统将自动生存传染病报告卡，但需要符合传报卡保存的相关规定。传染病信息报告管理规范（2015年版）五、资料保存传报卡存档率100%抽查1个季度（1）有纸质存档数（2）网报传报卡数K=/X100%传报卡存档率IO0%得满分20分，传报卡存档率每下降1%扣1分，扣完为止。201.7结核病定点医疗机构对确诊的肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核患者还应当规范填写

11、全省统一的初诊患者登记本、结核病患者登记本、实验室痰涂片检查登记本、涂阳肺结核患者密切接触者登记本。辽宁省二级以上医疗机构疾病预防控制工作规范（2016年版）第七条登记信息完整率95%；初诊、患者、实验室三本信息符合率100%抽查1个季度（1）完整登记信息数（2）登记信息总数；抽查1个季度（1）初诊本、实验室痰检本登记信息一致数（2）患者登记本登记信息总数K=/X100%登记信息完整率达到95%且三本信息符合率达100%得满分30分，登记信息完整率每下降1%扣1分，三本信息符合率每下降1%扣1分，扣完为止。301.8转出地和转入地结核病定点医疗机构及时交换流动人口肺结核患者的信息情况结核病防治

12、管理办法第三十条、中国结核病防治规划实施工作指南第六章流动人口患者到位信息反馈率90%；网上核实转出及转入病人信息流动人口患者到位信息反馈率达到90%得满分30分，反馈率每下降1%扣2分，扣完为止。302.肺结核诊断、治疗、管理2.1肺结核患者诊断结核病预防控制工作规范第二章、中国结核病防治规划实施工作指南第三章、肺结核诊断标准（ws288-2008）对结核病分类按照2001年中华人民共和国行业标准设初诊病人登记本和结核病人登记本现场查看，两本都有满分，缺一扣此项分值50%都有满分，缺一本扣5分10医生作出的诊断需执行肺结核诊断标准及行业标准、涂阴病人诊断符合相关要求，符合相关要求诊断符合率达

13、90%以上;（1）抽查10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人）；（2）符合相关要求诊断数K=/X100%290%以上满分，每下降10%扣2分，扣完为止。10已诊断患者中病原学诊断率达50%（1）抽查10份已诊断病人：（2）有病原学诊断病人数K=/X100%去50%以上满分，每下降10%扣分1分，扣完为止。52.2肺结核患者治疗（住院治疗及不住院治疗）结核病防治管理办法及结核病预防控制工作规范第五章、中国结核病防治规划实施工作指南第四章对诊治的肺结核患者，使用工作规范中规定的化疗方案达80%以上；查看病志，不得无故不适用规范中的化疗方案，（1）查看10份病历；（2）工作规范中化疗

14、方案使用病人数K=/X100%280以上满分，每下降10%扣分1分5对适合不住院的患者提供门诊治疗服务现场查看、与病人了解门诊是否对病人提供门诊治疗服务；不能为患者提供门诊治疗服务扣5分（包括虽有门诊但并不对患者提供诊疗服务）5门诊对符合免费治疗的肺结核患者能提供免费抗结核药品；到门诊查看是否有并向病人提供抗结核免费药品，查看相关记录；门诊不向病人提供抗结核免费药品或有药品无病人使用记录扣5分5新病人标准化疗方案使用率达90%以上，对不能用标准化疗方案的病人有不能使用记录；（1）抽查已治疗新病人10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人和结核性胸膜炎）；（2）使用标准化疗方案新病人数K=/X100%290以上满分，每下降10%扣分2分10化疗方案合理率达95%以上（1）抽查10份门诊病历与10份住院病志（其中要分别包括涂阴病人和结核性胸膜炎及复治病人）；（2）病人化疗方案合理数K=/X100%295%以上满分，每下降5%扣1分102.3市级以上结核病定点医疗机构严格按照实验室检测结果、为耐多药肺结核患者制定合理治疗方案并实行治疗管理情况。结核病预防控制工作规范第五章、耐药结核病化学治疗指南病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达80%；（1）抽查10个病原学阳性病人，查看实验室检查和病案；（2）阳性患者分子生物学耐药检测数K=/X1