院前急救电子病历评分标准.docx

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1、院前急救电子病历评分标准IOO分项目评分要求标准分扣分标准得分扣分原因一般项目（2分）姓名、性别、年龄、民族、国籍、职业、联系电话、送往地点、身份证、急救医生、现场类型、护士、急救驾驶员、病史提供人、与疫情相关不得缺项。2缺一项扣1分主诉（共3分）不超过20个字。3超过20个字扣3分（不包括标点）体格检查（共7分）1、项目齐全，不得缺项。凡死亡患者不需检查肌力、肌张力和神经系统病理反射。凡车到前已死亡不需测量体温。5缺一项扣1分2、致伤原因勾选“坠落伤”、诊断为脑血管意外、脑卒中、脑出血、脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、颈部外伤、“颈部压痛”要有肌力和肌张力检查及神经系统检查

2、。1缺一项扣1分3、诊断为“创伤性疾病”同时勾选病因中的坠落伤，神志清醒者要有胸廓挤压痛和骨盆挤压痛检查。1缺项扣1分4、如有“拒绝检查”则上述评分标准不执行。专科检查或评分（共4分）1、诊断为妇科疾病，要有妇科专科检查。4缺一项扣1分（备注：所有需勾选的选项均缺一项扣1分；外伤检查未描述扣1分）2、诊断为产科疾病，要有产科专科检查。3、诊断为化学物理伤害中烧伤、烫伤、螫伤、咬伤、抓伤、损伤、击伤、灼伤、自缢与创伤性疾病，要求有急性创伤评分，除颅脑创伤疾病外，要有外科检查。4、诊断为早产儿、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、复苏后新生儿、新生儿生活能力低

3、下、正常新生儿，要有新生儿评分。（车到前已死亡除外）5、神志不清者、诊断为昏迷待查、颅内出血、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内血肿、脑疝、重度开放性颅脑损伤、脑外伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、颅底骨折、头部血肿、头皮裂伤、头皮撕裂伤、脑挫裂伤、头皮损伤、头部外伤，脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞要有GCS评分。（车到前已死亡除外）6、诊断为脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞，要有辛辛那提院前卒中评分。（车到前已死亡除外）7、诊断为颅脑创伤疾病：颅内出血、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝、重度开放性颅

4、脑损伤、脑外伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、颅底骨折、头部血肿、头皮裂伤、头皮撕裂伤、脑挫裂伤、头皮损伤、头部外伤要有头部和颈部外科检查的描述；诊断为创伤性疾病，同时勾选“坠落伤”要有颈部外科检查的描述。8、如有“拒绝检查”则上述评分标准不执行。辅助检查（共20分）1、昏迷、糖尿病的内科病人（除诊断为创伤性疾病和化学物理伤害的烧伤、烫伤、酸烧伤、碱烧伤外）、脑卒中、脑血管意外、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑栓塞、既往有“糖尿病”史要有血糖测定。（车到前已死亡除外）5未检查扣5分2、病情危重或濒危者、神志不清、“R小于10次，或大于30次、收缩压低于85mmhg或舒张压高于120Inmhg,

5、体检有“口唇紫始、皮肤紫组、干、湿罗音、哮鸣音”描述、诊断为“气道异物、窒息、心肌梗塞、急性冠脉综合征、心力衰竭、胸痛待查、胸闷待查、呼吸困难待查”、采取心肺复苏、口咽通气管、气管插管、呼吸机或球囊辅助通气治疗措施、选择“现场死亡”的病人要有脉氧测定。4未检查扣4分3、病情为危重或濒危、神志不清、P小于50次/分，大于130次/分，收缩压低于85mmhg或高于18Ommhg、呼吸频率小于10次/分，大于30次/分，诊断为“急性冠脉综合征、心肌梗塞、心力衰竭、胸痛待查、胸闷待查、心悸待查、呼吸衰竭”、体检出现“心律不齐”或“有杂音”，有“胸外按压”措施，要有心电监护措施。5未检查扣5分4、勾选“

6、车到前已死亡”要有心电图或心电监护措施。勾选“现场死亡、途中死亡”要有心电监护措施。6未检查扣6分5、如有“拒绝检查”则上述评分不执行。诊断（共1分）勾选1未勾选扣1分病情分级（共2分）凡是出现“神志丧失”或/和“胸外按压”等选项，于病情分级必须选择“车到前已死亡、现场死亡和途中死亡”。1未选扣1分凡是勾选“心肺复苏登记”栏中的“有效”必须满足“神志丧失”或/和“心率或脉搏0次/分者”或/和“病情分级为现场死亡或途中死亡”等选项。1未选扣1分急救处理及病情变化（共46分）1、病情为濒危或危重；神志不清；血压收缩压小于85或大于180、舒张压小于50或大于120；呼吸大于30次/分或小于10次/

7、分；心率小于50次/分；脉氧低于90%；胸外按压患者；诊断为急性冠脉综合征、心肌梗塞、心力衰竭、胸痛待查、呼吸衰竭、脑卒中、脑外伤、多发伤、脑疝、重度开放性颅脑损伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、呼吸困难待查，必须建立静脉通道。（车到前已死亡除外）8缺措施扣8分。2、患者自行用药的，需勾选患者自动行用药”措施,并手动填写已使用药物名称或者在患者自行用药下勾选药物均会得分,如勾选“口服药物、咀嚼服用、舌下含服药物、喷雾剂治疗、外用药物”，则必须于系统内勾选相关的药物。外院用药的，需勾选外院用药”措施,并手动填写已使用药物名称或者在“外院用药”下勾选药物均会得分，如勾选“静脉输液、静脉注射、肌

8、肉注射、皮下注射、皮内注射、心内注射、气管内给药”，则必须于系统内勾选相关的药物。3未描述扣3分3、心率、呼吸0次/分者必须给予开放气道。（车到前已死亡除外）2却措施扣2分4、心率、呼吸0次/分者必须给予球囊加压辅助通气、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气。（车到前已死亡除外）3缺措施扣3分5、心率或脉搏0次/分者必须给予胸外按压。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分6、神志不清、病情为危重或濒危、呼吸频率大于23次/分、脉氧W94%病人要有吸氧措施。（车到前已死亡除外）（吸氧措施改为：球囊加压辅助通气、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气、面罩吸氧、鼻导管吸氧、婴幼儿头罩吸氧。）3缺措施

9、扣3分7、体温超过39度，要有物理降温措施或使用退热药物。1缺措施扣1分8、诊断为创伤性疾病的昏迷患者；致伤原因为坠落伤，勾选2米以上的高处坠落者；检有颈椎压痛，诊断为“颈部外伤、颈椎骨折、脊柱骨折”，必须有“颈托固定”措施。（车到前已死亡除外）2缺措施扣2分9、诊断为“骨折”，除去“卢页骨骨折、颅底骨折、指骨骨折、趾骨骨折、掌骨骨折、断肢、断指、其他骨折”，必须要有“夹板固定”、“负压气垫固定”、“三角巾固定”、“支具固定”、“颈托固定”、“脊柱板固定”、“骨盆固定带固定”等措施。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分10、病情为濒危、现场死亡，有胸外按压措施、呼吸次数小于或等于6次/分、脉氧值

10、小于75%的患者，置入口咽通气管或气管插管。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分11、诊断糖尿病性低血糖、非糖尿病性低血糖或血糖值小于2.8mmolL,要使用50%GS静脉推注或神志清醒者可予糖类饮料口服3未使用扣3分12、有胸外按压措施要给予肾上腺素静推。4未使用扣4分13、“胎膜早破”要有“臀部垫高”措施。2缺措施扣2分14、如为拒绝治疗，上述评分不执行告知记录（共2分）1、病情为濒危、危重者；呼吸频率QO次/分或30次/分,脉搏大于130次/分或小于50次/分，血压低于8550nunhg或高于180/12Ommhg；神志丧失者、昏迷者，脉氧值低于90%,勾选“拒绝检查、拒绝治疗、拒绝送医院

11、治疗”叁者之一；非接回本院者；要有“书面告知”。2缺知情告知（具备其中之一条件，同时勾选“未告知”）扣2分2、各类死亡病历必须要有“书面告知”。缺知情告知（同时勾选“未告知”）扣2分交接单记录（共3分）送往他院；同时勾选“未填写”。“拒绝送医院治疗”，不写交接单可得分。说明：1）填写拒绝送医院治疗患者病历，于送往地点处勾选“其他”，于送往地点补充处填写“拒绝送医院治疗”，于出诊结果处勾选“拒绝送医院治疗”，于交接单处勾选“未填写”，系统不给予扣分。2）因为填写急救交接单的要求为出车医院与送往地点不同时，需填写急救交接单。而拒绝送医院治疗的病人因不需送院，但又必须于送往地点处勾选“其他”方可提交（送往地点已设置必填项），此时系统自动认定出车医院与送往医院存在不一致，如果不按照第1点的方法操作，系统则认定为未行交接记录而扣分。3缺急救交接记录单扣3分院内反馈（共3分）1、接回本院患者院内诊断、院内诊疗和最终转归不得缺项。2、接回本院住院患者住院号、院内诊断、院内诊疗和最终转归不得缺项。3缺一项扣1分录入及时性（共5分）病历录入时间大于24小时。5超过时间扣5分打印病历及时性（共2分）病历打印时间大于24小时。2超过时间扣2分合计IOO分