最新：腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（完整版）.docx

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1、最新：腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识(完整版)摘要尽管目前对于胰腺癌微创根治手术的疗效和安全性仍存在争议，但现有的多数研究结果均提示微创根治术具有广阔的应用前景。本共识参考中国专家意见和世界范围的研究结果，旨在探讨胰腺癌微创根治术的相关问题，以提高腹腔镜和机器人辅助胰腺癌根治术的围手术期安全和肿瘤学效果。这15项建议涵盖了5个主题：腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的肿瘤学结果和患者安全性、胰腺癌左侧胰腺切除术、学习曲线、新辅助治疗的安全性及胰腺癌微创根治术中的血管切除术，并根据推荐分级的评价、制定与评估方法评估其证据级别和推荐强度。这一共识为外科医师选择微创根治术治疗胰腺癌提供了参考

2、和指导。虽然本共识不足以回答腹腔镜和机器人辅助胰腺癌根治术的所有问题，但代表了目前中国大陆地区在胰腺癌治疗中应用这些技术的共识。虽然胰腺外科手术历史已逾百年，但由于较高的并发症发生率与病死率,仍被认为是腹部外科最具挑战的手术。1994年世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreatoduodenectomy,LPD)被报道以来口,腹腔镜或机器人辅助技术应用于胰腺外科的探索一直在进行。近十年，以腹腔镜或机器人辅助为主的各类胰腺微创手术均有开展，技术方面趋于成熟，手术安全性有明显提高。理论上，腹腔镜或机器人辅助手术能开展的胰腺手术类型与开腹手术已无差异，在保留功能的胰腺手

3、术方面甚至优于开放手术，但在胰腺恶性肿瘤手术治疗方面仍有争议。当前，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌根治性治疗方面的争议焦点主要集中于治疗效果的肿瘤学评价与手术安全性等方面，已发表的多数临床研究为回顾性，且多着眼于微创手术技术本身。鉴于胰腺癌恶性程度高、浸润范围广、预后差的肿瘤学特征，以及肿瘤根治术难度高于常规手术的临床实际，为保证胰腺癌根治手术的围手术期安全与肿瘤根治效果，有必要对腹腔镜或机器人辅助手术治疗胰腺癌的相关问题进行探讨。本共识由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组联合中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内胰腺外科专业的相关专家，参考国内外该领域的研究进展与指南共识，结合专

4、家经验而制定。依据推荐分级的评价、制定与评估(thegradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1I证据质量分为高级中级低级和极低级四个等级,推荐强度为强和一般两个等级2o本共识虽不足以回答腹腔镜和机器人辅助手术治疗胰腺癌中所面临的所有问题，但代表了目前中国大陆地区在胰腺癌诊治过程中应用腹腔镜和机器人微创技术的共识。一、LPD治疗胰头癌的围手术期安全性虽然LPD的总手术时间略长于开腹胰十二指肠切除术(openpancreatoduodenectomy,OPD)3t4,5,6,但针

5、对胰头癌患者的Meta分析结果显示，LPD在住院时间与术中出血量方面优于OPD,在术后并发症如胰屡、术后出血及围手术期病死率等方面的差异则无统计学意义6,7,80Cai等9探讨了70岁以上胰头癌患者接受LPD的围手术期安全性，发现入组的老年人较年轻人营养状况差，合并症更多，但在LPD的围手术期安全性方面与年轻人的差异无统计学意义。Chapman等10对美国癌症数据库(NationalCancerDatabase,NCDB)中75岁以上胰头癌患者接受LPD与OPD的90d病死率进行分析,发现老年LPD患者的病死率低于OPD。建议1:LPD治疗胰头癌的术中出血量和住院时间优于OPD。现阶段，推荐在

6、技术条件成熟的单位可针对胰头癌患者开展LPD(证据级别：中；推荐强度：强烈1二、LPD治疗胰头癌的肿瘤根治效果与长期生存情况随着LPD安全性逐渐提高，其对胰头癌的根治性成为关注重点。两项针对胰头癌患者分析结果显示，LPD在RO切除率与淋巴结获取数量方面优于OPD7z8o但另一项研究未发现LPD和OPD治疗胰头癌在RO切除率与淋巴结获取数量方面的差异11L在术后辅助化疗开始时间方面，有研究者发现，胰头癌患者LPD术后能更早地接受辅助化疗6,12,而另一项研究则未能发现LPD与OPD在术后辅助化疗时间方面存在差异11L但两种手术方式术后接受辅助化疗比例的差异无统计学意义11,12oPeng等12针

7、对胰头癌LPD术后长期生存情况的Meta分析结果显示，LPD的无病生存期长于OPD。Chen等11的研究结果则提示LPD治疗胰头癌的3、4、5年生存率优于OPD；但亦有文献认为两者总体生存(overallsurvival,0S)的差异无统计学意义5,6,7,8,12oChapman等10将NCDB中75岁以上接受LPD或OPD治疗的胰头癌患者的基本状况与肿瘤相关特征因素进行倾向性评分匹配(propensityscorematch,PSM)后，发现两组患者生存期的差异虽无统计学意义，但LPD组有生存期延长的趋势。建议2:对于经过适当筛选的胰头癌患者，LPD在RO切除率、淋巴结获取数量及远期生存率

8、方面有不劣于OPD的表现。在技术成熟的单位，LPD手术能获得与OPD手术相似的肿瘤学根治效果(证据级别：中；推荐强度：一m三、机器人胰十二指肠切除术(roboticpancreatoduodenectomy,RPD)治疗胰头癌的围手术期安全性与传统腹腔镜设备相比，机器人具有三维立体成像系统与灵活的机械手腕,理论上能提高手术的精确度和平稳性。目前鲜见比较RPD与OPD治疗胰头癌的前瞻性随机对照研究或Meta分析结果。Vining等13对美国外科医师协会-国家手术质量改进计划(AmeriCanCollegeofSurgeons-NationalSurgicalQualityImprovementP

9、rogram,ACS-NSQIP）中胰头癌数据进行PSM分析，结果显示，RPD组术后出血发生率低于OPD组，而在术后胰屡方面差异无统计学意义。另两篇单中心的小样本PSM研究结果亦得到类似结论14z150建议3:RPD治疗胰头癌在围手术期安全性方面较OPD有一定优势，有经验的单位可以开展相关手术（证据级别：低；推荐强度：一般四、RPD治疗胰头癌的肿瘤根治效果与长期生存情况目前鲜见针对RPD治疗胰头癌的肿瘤学效果的前瞻性研究和Meta分析。Nassour等16对NCDB中的数据进行分析，发现RPD组在淋巴结获取数量与术后辅助化疗率方面优于OPD组在RO切除率与术后生存期方面的差异无统计学意义。两个

10、单中心的PSM分析亦得到类似结论14J5另有研究者认为,接受RPD的胰头癌患者较OPD能在术后更早地接受辅助化疗171建议4:RPD在肿瘤根治的近远期疗效方面不劣于OPDo在技术成熟的单位，对于适当筛选的胰头癌患者施行RPD能获得与OPD相似的肿瘤学根治效果（证据级别：低；推荐强度：一般五、RPD与LPD治疗胰头癌的围手术期安全性比较2000年机器人手术系统被美国食品和药品管理局批准应用于临床，微创外科即出现了机器人与腹腔镜手术并驾齐驱的局面。相较于腹腔镜设备，机器人手术虽有手术视野固定与设备昂贵的缺点，但其具有机械手腕可以540。自由旋转的优势，这使一些复杂的切除和重建步骤变得更为简便，并可

11、减轻手术医师的工作强度18o目前鲜见比较LPD与RPD治疗胰头癌的围手术期安全性的文献。Stiles等19分析了ACS-NSQIp数据库中350例微创胰十二指肠切除术(minimallyinvasivepancreato-duodenectomy,MIPD)病例资料,总体中转开腹率为24.6%,RPD较LPD的中转开腹率低。Kamarajah等20的研究结果显示，不考虑病理学类型的情况下，RPD较LPD可降低中转开腹率与输血率，其他围手术期安全性指标方面两者无区别。但其纳入的6篇回顾性文献中，两篇单中心报道的RPD与LPD数量均仅20余例，余4篇则源于美国行业协会数据库。因此，该研究结果仅代表

12、了MIPD学习曲线早期阶段的安全性数据。在完全度过微创手术的学习曲线后，LPD与RPD的围手术期安全性的比较结果是否会出现改变，有待进一步验证。建议5:针对胰头癌施行LPD或RPD的手术难度远高于壶腹部或胰腺良性肿瘤，手术过程中可能面临更多高难度的手术操作。在胰头癌手术的学习曲线早期,RPD可能在围手术期临床安全性方面较LPD具有一定优势。对尚处于学习曲线早期阶段的术者，有条件的单位可优先考虑采用RPD治疗胰头癌(证据级别：低；推荐强度：一般六、RPD与LPD治疗胰头癌的肿瘤根治性与远期生存情况比较目前仅有Nass。Ur等21通过分析NCDB中胰头癌数据,比较了RPD与LPD的肿瘤根治效果及远

13、期生存情况。两者在RO切除率、清扫淋巴结数量、术后辅助化疗率、OS,以及1、2、3年的生存率方面的差异均无统计学意义。建议6:机器人与腹腔镜治疗胰头癌的肿瘤根治效果相似。对于拟施行MIPD的胰头癌病例，各单位可根据自身所处学习曲线阶段及各自经验选择RPD或LPD治疗胰头癌(证据级别：低；推荐强度：一般七、腹腔镜胰体尾切除术(IaParOSCOPiCdistalpancreatectomy,LDP)的围手术期安全性目前未检索到比较LDP与开腹胰体尾切除术(OPendistalpancreatectomy,ODP)围手术期安全性的前瞻性随机对照研究。有研究结果显示，LDP虽在手术时间方面长于ODP

14、,但在住院时间与术中出血量方面优于ODP,在围手术期总体并发症发生率、胰屡发生率及围手术期病死率方面的差异则无统计学意义22,23,24o对NCDB中大样本胰体尾癌病例资料的回顾性研究结果同样提示，LDP在住院时间方面优于ODP,而在90d病死率方面两者差异无统计学意义25z26oSulpice等27在分析法国健康数据库中数据后，发现LDP在住院时间方面较ODP有优势，但LDP的90d病死率低于ODP,并认为这种差异可能与病例的选择性偏倚有关。各单中心报道的LDP中转开腹率差异较大(0%26%I28z29,30z31oRaoof等26总结的2010-2013年NCDB中接受LDP的605例胰体

15、尾癌病例的中转开腹率高达27%o不同研究中中转开腹率的差异可能与各中心所处的学习曲线阶段不同有关。中转开腹会延长手术时间，提高并发症发生率，但并不增加围手术期病死率19O2003年Strasberg等32介绍了根治性顺行模块化胰脾切除术(radicalantegrademodularpancreato-splenectomy,RAMPS)治疗胰体尾癌的临床资料。有研究结果显示,RAMPS的围手术期安全性与ODP相近330腹腔镜RAMPS(laparoscopicRAMPSrL-RAMPS)与开腹RAMPS(openRAMPS,O-RAMPS)相比，两者在住院时间、术中出血量及临床相关胰瘦方面差

16、异无统计学意义34,350建议7:LDP较ODP在围手术期康复方面具有一定优势L-RAMPS的围手术期安全性也与开腹手术相同。技术成熟的中心可开展LDP(证据级别：中；推荐强度：强烈I八、LDP的肿瘤根治效果与长期生存情况有研究结果显示，LDP与ODP在RO切除率22,23,24与清扫淋巴结数量22,24方面的差异无统计学意义。Kantor等25对NCDB中胰体尾癌病例的大样本回顾性研究亦得到相似结论。欧洲的DlPLOMA研究结果则显示，微创胰体尾切除术(minimallyinvasivedistalpancreatectomy,MIDP)的RO切除率较ODP组更高36,但由于均为非随机对照研究，即使对肿瘤最大径、肿瘤部位及邻近器官侵犯等进行PSM后，仍难以避免术前评估带来的偏倚。L