2023腹腔镜胃癌手术操作指南（最全版）.docx

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1、2023腹腔镜胃癌手术操作指南（最全版）以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展和进步，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家,于2016年对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范了腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。近年来，国内外尤其是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有较大发展，相继开展了多项高质量临床研究，相

2、关证据陆续发表。为顺应学科发展和临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域部分专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证和禁忌证、手术设备和器械选择、手术基本原则以及手术操作等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，修订更新形成腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）1本指南的推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别。1 腹腔镜胃癌手术适应证1.1 腹腔镜早期胃癌手术适应证韩国KLASS-OI研究主要对比胃体中下部工期胃癌（CTlNoM0、cT1N1M0xcT2N0M0期）行腹腔镜远端胃切除术和开放远端胃切除术的疗效。腹腔镜远端胃切除术组

3、病人5年总生存率为94.2%,开放远端胃切除术组为93.3%,两组比较差异无统计学意义，且腹腔镜手术组病人较开放手术组病人的总体并发症发生率显著降低121日本JCOG0703研究和JCOG0912研究结果同样显示，行腹腔镜远端胃切除术的I期胃癌病人5年无病生存率和5年总生存率与开放远端胃切除术病人相当，取得相似的肿瘤学疗效。这证实了腹腔镜远端胃切除术对于早期胃癌的安全性34Jo基于此，目前腹腔镜远端胃癌根治术已成为术前临床分期I期胃癌病人的常规性治疗手段之一5o推荐意见1:腹腔镜技术适用于术前分期为工期的中下部胃癌病人的根治性手术治疗（证据级别：普，推荐强度：A日本JCOG1401研究是针对腹

4、腔镜全胃切除术和近端胃切除术治疗早期胃癌的单臂研究，结果显示，腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的TV级吻合口漏发生率、IIV级并发症发生率均与同期报道的开放手术数据相当，无治疗相关死亡病例，证明腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的安全性较好6o韩国KLASS-03研究则为针对腹腔镜全胃切除术的单臂研究，术后并发症发生率和IIV级并发症发生率同样与同期开放手术数据差异无统计学意义70我国CLASS02研究对比I期胃癌病人行腹腔镜全胃切除术与开放全胃切除术的临床疗效，结果显示，腹腔镜组病人术中并发症发生率为2.9%,术后并发症发生率为18.1%,开放组病人术中并发症发生率为3.7%,术后并发症发生率为1

5、7.4%,两组总并发症发生率和病死率差异均无统计学意义，证实腹腔镜全胃切除术对于早期胃癌的安全性亦较好8o但目前对于腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术尚缺乏远期预后数据，且对于食管胃结合部癌的报道相对较少，故仍推荐由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展腹腔镜全胃切除术。推荐意见2:腹腔镜技术适用于术前分期为I期的中上部胃癌病人的根治性手术治疗（证据级别：2a,推荐强度：A1.2 腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证对于局部进展期胃癌是否可行腹腔镜远端胃癌根治术，目前已有较多相关研究进行验证9-14Jo我国CLASS-01研究对比局部进展期胃癌病人行腹腔镜远端胃切除术或开放远端胃切除术的临床疗效，前期结果

6、显示，腹腔镜远端胃癌根治术在技术层面安全可行，而且与开放手术相比，腹腔镜手术病人术后恢复更快，术中出血量更少11o2022年该研究公布了入组病人的5年随访数据，腹腔镜手术病人5年总生存率为72.6%,开放手术病人为76.3%,两组各肿瘤分期病人的总生存率比较差异无统计学意义10oKLASSQ2研究也对比了腹腔镜远端胃癌根治术与开放远端胃癌根治术的疗效，结果显示,腹腔镜远端胃切除术组病人3年无进展生存率非劣于开放手术组，且腹腔镜远端胃切除术组早期和晚期并发症的发生率均低于开放手术组9o与上述2项研究类似，日本儿SSG0901研究同样证实了腹腔镜手术在预后方面的非劣效性15-16o对于局部进展期的

7、中上部胃癌，目前尚缺乏有说服力的高等级临床研究。荷兰1项多中心随机对照试验（RCT）LOGICA研究纳入227例cT14aN03bM0期胃癌病人其中102例为中上部胃癌，结果显示，腹腔镜组与开放组病人3年预后差异无统计学意义，且腹腔镜组病人术中出血量更少170目前，CLASSQ7、KLASSQ6等针对局部进展期中上部癌的研究正在进行中。综合上述相关研究成果，对于局部进展期胃癌，由具有丰富经验的外科医师实施腹腔镜远端胃癌根治术是安全、有效的；但对于中上部胃癌病人，腹腔镜手术的安全性和有效性仍有待后续研究提供支持。推荐意见3:腹腔镜技术适用于术前分期为或In期（cT1-4aN13M0期）的中下部胃

8、癌，且能达到远端胃癌D2根治术者（证据级别：1a,推荐强度:A）;对于或HI期（cT14aN13M0期）的中上部胃癌，推荐在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心开展腹腔镜根治性全胃切除术（证据级别：2a,推荐强度：ACLASS-O3研究是针对接受新辅助治疗后行腹腔镜远端胃癌根治术病人的RCTz前期结果显示，腹腔镜组病人术后并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（20%vs.46%）,且具有更少的术后疼痛和更高的术后辅助治疗完成率及耐受性18o其长期预后结果仍有待后续公布。Li等18开展的单中心前瞻性研究共纳入95例局部进展期胃癌病人，结果显示，腹腔镜组具有更好的术后安全性和更高的辅助化疗依从性。X

9、ing等19分析了新辅助治疗后全腹腔镜远端胃癌根治术和全腹腔镜全胃切除术的临床疗效，结果显示，与腹腔镜辅助手术组比较，全腹腔镜手术组无论切除范围是远端胃还是全胃在术后并发症发生率方面差异均无统计学意义，但在术后胃肠功能恢复、切口长度、术后住院时间方面具有一定优势。对于新辅助治疗后行腹腔镜手术病人的远期预后，目前仍缺乏高等级循证医学证据。STOMACH研究是针对西方人群的多中心RCT,结果显示，腹腔镜组在手术标本根治质量方面非劣于开放组，但其预后指标仅有术后1年生存率,虽然差异无统计学意义,但证据力度不足20JoWang等21回顾性分析270例新辅助治疗病人的临床资料，随访5年结果显示腹腔镜组与

10、开放组病人远期预后差异无统计学意义。FUjiSaki新22对局部进展期胃癌病人资料的回顾性研究结果显示，与开放手术比较，腹腔镜手术可显著减少术中出血量、缩短住院时间，且具有与开放手术相似的远期预后。结合已有证据，腹腔镜手术应用于新辅助治疗后胃癌病人具有前景，但目前高质量的前瞻性对照研究（如CLASS-03等）尚未公布远期预后结果，故仍有待更多高等级循证医学证据在远期预后方面进行探索和验证。推荐意见4对于新辅助治疗后经评估可行Ro切除的胃癌病人，推荐在有丰富腹腔镜手术经验的中心开展腹腔镜胃癌根治手术（证据级别：2b,推荐强度:BX1.3 晚期胃癌的姑息与诊断性腹腔镜手术适应证关于能否对晚期胃癌应

11、用腹腔镜手术治疗的研究相对较少，已有文献报道，与开放手术比较，腹腔镜手术在短期疗效上具有术中出血量少、术后恢复快等优势，且二者远期预后相近23-24o对于初始不可切除且伴有幽门梗阻症状的局部进展期胃癌，腹腔镜短路手术具有恢复快、损伤小等优势，并可在术后通过新辅助治疗而获得再次手术根治性切除的机会25-26o目前，转化治疗后手术切除仍处于探索阶段，其预后获益尚不明确，且缺乏前瞻性、大样本、高等级的循证医学证据支持，尤其关于腹腔镜手术的证据更加缺乏。因此，对于腹腔镜技术在相关领域的应用尚有待更多临床研究进行验证。推荐意见5腹腔镜可适用于晚期胃癌的短路手术证据级别:4,推荐强度：A传统的影像学检查难

12、以发现腹腔内隐匿性病灶或腹膜转移性病灶，对于此类病人盲目进行不必要的手术对预后有较大的不良影响。Nakagawa等27对100例局部进展期胃癌病人行诊断性腹腔镜手术，其中47%的病人经探查后分期发生变化且有22例避免了不必要的手术。我国的相关研究结果显示，诊断性腹腔镜手术可有效发现局部进展期胃癌的腹膜转移28-29o综合相关结果，诊断性腹腔镜手术可用于检测术前影像学中观察到的cT3和（或）N+病人的影像学隐匿性转移性病灶，可提高胃癌病人腹腔隐匿性转移和腹膜转移的检出率，对于提高分期的精准度有一定价值30-31o推荐意见6:诊断性腹腔镜手术应常规应用于胃癌病人，包括未经术前治疗而考虑手术切除的胃

13、癌病人，或作为拟行术前治疗胃癌病人的基线检查，以明确分期及转移情况（证据级别：3,推荐强度：A12 腹腔镜胃癌手术途径与方式2.1 手术途径（1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除、淋巴结清扫、消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高32-361（2）小切口辅助腹腔镜胃癌根治术：即腹腔镜辅助手术，胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或消化道重建经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。此外，目前临床中已较少实施手辅助腹腔镜胃癌根治术，相比上述手术并未体现出优势，本指南不作推荐37-38o2.2 手术方式（1）腹腔镜远端胃切除术。（2）腹腔镜全胃切除术。（3）腹腔镜近端胃切除术。（4）腹腔镜保

14、留幽门胃大部切除术。（5）腹腔镜节段胃切除术。（6）腹腔镜胃局部切除术。（7）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。（8）腹腔镜姑息性胃切除术。（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等力3 腹腔镜胃癌手术根治切除范围腹腔镜胃癌根治手术的切除范围遵循开放手术的原则。3.1 安全切缘（1）T1期肿瘤：应确保近端切缘距离2cm,当肿瘤边界不清时，应使用内镜进行定位。（2）T2期以上肿瘤：局限性肿瘤建议近端切缘距离3cm,浸润型肿瘤建议近端切缘距离5cmo（3）当无法达到上述原则时，建议对近端切缘进行冷冻切片组织病理学检查。（4）对于侵犯食管的肿瘤，不要求必须保证上切缘距离

15、5cm,但须行术中冷冻切片组织病理学检查以确保切缘阴性503.2 手术方式选择对于CN+或T2期以上肿瘤,通常选择远端胃切除术或全胃切除术。对于早期胃上部癌和Siewert型食管胃结合部腺癌可选择近端胃切除术。对于早期胃癌病人，根据肿瘤位置还可选择近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（pyloruspreservinggastrectomy,PPG节段胃切除术（segmentalgastrec-tomy,SG胃局部切除术等保留功能手术3941o其中,PPG与SG的区别为：PPG保留了幽门下动静脉的支配区域，而SG在其基础上保留了近端血管。目前，SG仅作为研究性手术实施5o推荐意见7:对于病灶位于胃

16、中部1/3的早期胃癌（cT1N0M0期）,且肿瘤远端距离幽门4cm者，可考虑实施保留幽门的胃切除术（证据级别：2a,推荐强度：AX通过腹腔镜实施保留幽门的胃切除术安全有效，推荐由具有丰富腹腔镜胃癌手术经验且熟练掌握区域解剖的术者实施（证据级别：2b,推荐强度：B早期胃癌病人术后长期预后相对较好，选择重建方式时应考虑病人术后的生命质量和残胃的功能保留。PPG适用于临床分期为cT1NOMO期的胃中段癌，相关Meta分析结果显示，PPG与远端胃切除术的远期预后差异无统计学意义，但淋巴结清扫数目及切缘距离劣于远端胃切除术（P0.05）420韩国KLASS-O4研究对比分析腹腔镜PPG和腹腔镜远端胃切除术，其已公布的短期结果显示，二者术后并发症发生率差异无统计学意义431后续有待长期生存结果公布。