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1、2023个体化无创呼吸支持治疗急性缺氧性呼吸衰竭（全文）生理上的合理性过去十年来,急性缺氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的管理发生了重大变化。无创支持可能有助于避免气管插管，减少镇静和有创机械通气的不利影响。然而，如果无创支持失败，病人随后被插管（30-60%的病例），会导致死亡率增加。对自主呼吸的生理学有了更透彻的了解，导致了一个新的床边难题：精心平衡使用无创设备以避免插管和暴露于延迟插管的风险，结合新描述的自残性肺损伤（P-SILI）概念。P-SILI的发生是由于吸气力的增加（APES）和跨肺压的波动导致肺部充气不均匀和局部过度拉伸。尽管P-SILI的存在仍有争议，但这一生理学概念可以合理地解
2、释一些无创支持失败的患者所出现的不良事件。除了标准的氧气治疗外，高流量鼻插管（HFNc）、持续气道正压（CPAP）和压力支持无创通气也是一种治疗方法。（CPAP）和压力支持无创通气（NIV）是急性护理环境中应用最广泛的无创呼吸支持方式。后两种模式可以通过面罩或头盔接口提供。不同的设备有不同的机制，可能会影响AHRF患者的氧合、通气和心脏生理功能。下面我们总结了无创呼吸支持在新发AHRF中的最新证据。总结的证据并不侧重于拔管后的应用、术后患者、心源性肺水肿引起的呼吸衰竭和慢性肺部疾病的急性加重。临床证据一系列荟萃分析表明，与标准氧疗相比，面罩NIV/CPAP在预防插管方面具有潜在作用。这些研究主
3、要集中在低严重性的AHRF上，并没有显示出一致的益处。对面罩NIV的热情受到了FLORALI试验结果的挑战，该试验表明与HFNC相比，接受NIV治疗的最重症患者(Pa02FiO210cmH20),这可能会改善氧合，并通过吸气努力的调节和更均匀的肺部充气来减轻自伤肺的风险。在COVID-19和Pa02Fi02150mmHg）患者的最有效工具。对于中-重度低氧血症（PaO2FiO2150mmHg）的患者，面罩式NIV可能会产生较差的结果，目前还不确定早期CPAP（面罩或头盔）、头盔式NlV或任何一种策略与HFNC疗程相结合的策略是否会比单独HFNC带来临床益处。最近的数据表明，基于吸气强度的患者表
4、型可能有助于临床决策。一项针对Pa02Fi02200mmHg的AHRF患者的生理学研究表明，与HFNC相比，高PEEP头盔NIV和CPAP都能改善氧合。NIV可以通过减轻呼吸肌的负担来减少吸气力，但可能会增加跨肺驱动压,特别是在HFNC期间吸气力低的患者（10cmH2O工相反，CPAP通常不影响吸气力，也不增加跨肺驱动压。重要的是，在AHRF和没有代谢性酸中毒的患者中，吸气努力的强度可能与低碳酸血症有关。因此，在HENlVOT试验的事后分析中，与PaCO235mmHg）的结果没有影响。这些数据可能表明，努力程度高的患者（APES10cmH20,潮气量和分钟通气量大，因此PaCO235mmHg）
5、可能从NIV中获益。努力程度低的患者（PES35mmHg）可能更适合使用HFNC或使用面罩或头盔的CPAP治疗,最终结合使用清醒的俯卧位来改善氧合。然而，这一观察并不排除一些PaCO2正常的患者可能会表现出高度的努力（例如，在死腔增加/通气灌注比差的情况下），从而从NIV中受益。在床边无创评估吸气努力的新技术发展是强制性的，以使我们能够优化使用无创技术进行呼吸支持。有前途的技术可能包括膈肌超声和经皮测量膈肌活动。识别治疗失败在任何治疗过程中，如果气体交换没有改善，持续的呼吸窘迫迹象和呼吸功的增加（呼吸急促和呼吸困难），应该表明需要进行气管插管和P-SILI的高风险。重要的是，当应用PEEP时、
6、氧合的初步改善不应该被视为治疗成功的决定性标志，因为它可能是虚假的保证。在HFNC期间，治疗12小时后SpO2FiO2与呼吸频率的比值（ROX指数）3.85,以及ROX指数随时间的推移而恶化，都与随后插管的风险增加有关。在CPAP期间，缺乏有效的工具来识别早期的治疗失败。最近，24小时的ROX指数6已被证明可以预测气管插管的需要。在NIV期间，潮气量9.5mlkg理想体重和持续的高吸气力(PES10cmH2O)是与随后的失败密切相关的参数。不幸的是，在面罩NlV期间，如果存在泄漏，潮气量的测量可能是困难的，而且在头盔支持期间不可能使用常规工具。同样，吸气努力的评估目前需要食道测压，这在非插管的病人中并不总是可行的。目前正在进行研究，以确定吸气努力的无创替代指标。一个包括心率、酸中毒、意识、氧饱和度和呼吸频率的综合量表(HACOR)已被证明可以准确识别在开始NIV后6小时内容易出现治疗失败的患者,并可能有助于临床决策。
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