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1、附件2河南省中试基地建设运行绩效总结报告(格式)中试基地名称:中试基地负责人:依托单位:(盖章)主管部门:(盖章)联系人:联系电话(手机):河南省科学技术厅河南省财政厅年 月 日一、中试基地概况和现有基础条件(-)中试基地基本情况中试基地名称通讯地址技术(行业)领域建设时间中试基地职工总数中试基地管理人 员数(人)技术团队数(个)高级职称(人)中级职称(人)专职中试人才数量 (人)博士(人)硕士(人)中试基地 场地性质口租用 口自有中试基地场地 面积(平方米)中试设备台套数中试设备净值 (万元)用于中试的公共技术 服务仪器设备等投入 金额(万元)大型科学仪器设 备总数1 (台)(二)中试基地依
2、托单位基本情况依托单位名称(全称)依托单位类型企业口高校科研院所新型研发机构 口各类开发区其他】大型科学仪器设备指原值在50万元以上的仪器设备其他联合建设 单位口否口是(联合建设单位名称)中试基地 负责人姓名性别职务/职称最高学历联系电话现从事 专业中试基地联系人姓名联系电话(手机)是否有环保处罚记录无有(何时由何机关作出何种处罚决定)是否有生产安全责任 事故口无有(何时发生何事故,损失情况如何)是否有科技成果转化 的相关经验口无有(举例说明)是否有承担国家科技 重大项目的相关经验口无有(承担何项目)获得资质情况 (取得安全、环保、 行业公共能力认证等 资质证书,如:信息 安全服务资质、药品
3、GMP、检验检测机构认 定证书等)国家 级资 质认定时间认定资质名称省级 资质认定时间认定资质名称二、中试基地规范管理序号管理制度名称制定日期备注(内部、对 外管理制度)123三、中试基地开展服务情况(-)开展中试服务情况中试服务 内容口创新成果熟化服务(请填写项目名称及合作单位):项目1:项目2:项目3:口创新成果二次开发服务(请填写项目名称及合作单位):项目1:项目2:项目3:口创新成果工程化服务(请填写项目名称及合作单位):项目1:项目2:项目3:口创新成果工艺化服务(请填写项目名称及合作单位):项目1:项目2:项目3:口其他(请填写服务类型、项目名称及合作单位):项目1:项目2:项目3
4、:中试基地 有无研发 或技术合 作单位无口有(合作单位名称)(二)中试基地服务情况年度营业收入 (万元)其中:中试 服务收入 (万元)年中试服务 总量(次)中试服务企 业、团队数 量(家/个)中试服务产 品上市数量 (种)大型仪器设 备共享服务 收入(万元)2022 年(三)服务企业(团队)清单序号服务企业(团队)名称服务企业(团队)事项备注123(四)2022年度中试服务工作的总体情况包括对外中试服务情况、开展公共服务情况、中试服务的运行模式与经营特色、仪器设备共享情况、对产 业或行业的推动作用等。四、未来三年的建设计划(不超过IoOO字)五、依托单位和主管部门审核意见依托单位审核意见(公章)年 月 日主管部门审核意见科技主管部门意见:(公章)年 月日财政主管部门意见:(公章)年 月 日六、需提供的相关证明材料1.取得的资质证书复印件;2 .中试服务收入证明材料(包括清单、服务协议、银行回单 复印件等);3 .中试成果获得产业投资资金或孵化成企业的相关证明材 料;4 .其他开展中试服务的证明材料。