职业健康检查相关表格函.docx

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1、附件：1.用人单位基本信息表2 .职业健康检查劳动者信息表3 .疑似职业病通知/告知书4 .疑似职业病报告单5 .职业禁忌证通知/告知书6 .复查通知书7 .职业健康检查报告书8 .用人单位签收凭证用人单位基本信息表单位名称（盖章）：统一社会信用代码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口通讯地址：市（县）镇（街道）详细地址邮编：联系人：电话：职工总人数：其中生产工人总数：外委人员数接触有毒有害作业人数：一、经济类型：1.内资企业：口国有企业集体企业股份合作企业联营企业：口国有联营企业口集体联营企业口国有与集体联营企业其他联营企业有限责任公司：口国有独资公司口其他有限责任公司口股份有限公司私营企

2、业：口私营独资企业私营合伙企业口私营有限责任公司口私营股份有限公司口其他企业2 .港、澳、台商投资企业：口合资经营企业口合作经营企业口港、澳、台商独资经营企业口港、澳、台商投资股份有限公司其他港、澳、台商投资企业3 .外商投资企业：口中外合资经营企业口中外合作经营企业外资企业外商投资股份有限公司口其他外商投资企业二、行业：行业分类：;跟据：国民经济行业分类（GB/T4754-2017）附表1的中类和小类填写，例如：0810铁矿采选。三、企业规模：行业名称指标名称计量单位口大型口中型口小型口微型工业*从业人员（X）营业收入（Y）人万元Xe1.OoOY40000300X10002000Y40000

3、20X300300Y2000X20Y300注：1、大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。2、其他行业企业规模参照关于印发统计上大中小微型企业划分办法（2017）的通知（国统字（2017）213号）附表要求判定。职业健康检查劳动者信息表企业名称通讯地址：市（县）镇（街道）详细地址邮编：联系人：职务电话：体检类别：口上岗前口在岗期间离岗时序姓名性别年龄接害工龄工种职业病危害因素名称联系电话身份证号用人单位（盖章）附件3编号：疑似职业病通知/告知书（用人单位）、劳动者：年月日本机构在（职业健康检查/职业病诊断/门诊治疗/住院治疗/其他）中发

4、现（劳动者姓名、身份证号码（症状、体征及实验室检查结果）等。根据目前材料，界定（劳动者姓名）为疑似职业病病人（疑似+职业病名称）。你单位应当在30日内安排对疑似职业病病人进行职业病诊断：在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。特此告知。界定机构（盖章）年月日签收入：用人单位、劳动者或代理人（签名）：年月日备注：一式三份，劳动者、用人单位各一份，医疗卫生机构存档一份。疑似职业病报告单劳动者姓名：身份证号

5、码：性别：联系电话：用人单位用人单位名称：地址：联系人：联系电话：报告事项疑似职业病名称：界定日期：处理意见/医学建议医师（签名）年月日报告人：联系电话：报告单位（盖章）：报告日期：年月日备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份由医疗卫生机构存档。附件5编号:职业禁忌证通知/告知书（用人单位/劳动者）：年月日我机构发现你/你单位（劳动者姓名）身份证号码为职业禁忌证，不得从事存在危害岗位的工作。特此通知/告知。医疗卫生机构（盖章）年月日签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：年月日备注：一式三份，劳动者、用人单位各一份，医疗卫生机构存档一份。编号:附件6复查通知书（用人单位）：年月日我机构发现

6、你单位车间劳动者,检查项目和车间劳动者，需要进一步检查以明确结论。请安排劳动者，于年月日前来我院进行复查。复查时的注意事项：1、2、特此通知（可列表）医疗卫生机构（盖章）年月日签收人（签名）：年月日备注：一式二份，用人单位各一份，医疗卫生机构存档一份。附件7（）职检字第（年度-）号职业健康检查报告书用人单位：地址：联系电话：体检类别：口上岗前口在岗期间口离岗时复查：口职业健康检查机构（盖章）年月日职业健康检查报告书说明一、对本报告书有异议的,请于收到之日起十五日内向本单位提出。二、本报告书无主检医师、审核人及批准人签字无效，本报告书无本单位盖章无效。三、本报告书涂改无效。四、本报告书不得部分复

7、制，不得作广告宣传。五、本报告书一式三份（用人单位和用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。本单位联系方式：职业健康检查机构名称：职业健康检查机构备案号:地址：邮编：联系电话：职业健康检查报告书（）职检字第（年度-）号共页第页用人单位：地址：联系电话：体检日期：年月日体检地点：体检类别：口上岗前口在岗期间口离岗时应检人数：受检人数：职业病危害因素：体检项目：体检与评价依据：GBZ188职业健康监护技术规范和*诊断标准体检结论与处理意见/医学建议：本次职业健康检查发现：疑似职业病人,职业禁忌证人，需要复查人员人。详见附表：表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单姓名性别年龄接害工龄r.f,1.,接触职业病危害因素名称异常指标结论处理意见医学建议表2、需要复查人员名单姓名性别年龄接害工龄工种接触职业病危害因素名称异常指标结论处理意见医学建议表3、其他人员名单（表12所列人员以外的受检人员）姓名性别年龄接害工龄工种接触职业病危害因素名称异常指标结论医学建议主检医师：审核人：批准人：批准日期：年月日职业健康检查机构（盖章）：附件8编号：用人单位签收凭证我单位收到以下职业健康检查有关材料：1、职业健康检查报告书1份，编号：（）职检字第（年度-）号。2、劳动者职业健康检查表份。用人单位名称：签收入（签名）：联系电话：签收日期：年月日备注：一式一份，职业健康检查机构存档