浙江省职业病诊断医师资格申请表、变更申请表.docx

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1、附件1浙江省职业病诊断医师资格申请表姓名性别贴照片处出生年月职称所学专业学历从事专业及工作年限专业年申请类别：职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病；口职业性化学中毒；口职业性放射性疾病；其他类身份证号工作单位：办公电话：联系地址：邮编：申请时需提交下列资料（复印件须有申请人签名确认，并提供原件供核对）：1 .专业技术职务资格证书复印件（中级以上卫生专业技术职务任职资格）2 .医师执业证书复印件3 .身份证复印件4 .职业病诊断医师资格考核合格证明5 .2寸免冠正面半身照片二张本人保证申请表中各栏所填内容及所提交的证明文件和照片真实无假，如有任何虚假，愿负法律责任。申请人签名：年月日申请表中所填内容是

2、否属实，是否同意该人申请相应类别职业病诊断医师资格。负责人签名：单位公章：年月日附件2浙江省职业病诊断医师资格变更申请表姓名性别出生年月职称所学专业学历原资格证书编号：从事职业病诊疗相关工作年份年申请变更内容：原职业病诊断类别：职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病口职业性化学中毒口职业性放射性疾病其他类变更后职业病诊断类别：口职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病口职业性化学中毒职业性放射性疾病其他类身份证号工作单位：办公电话：联系地址：邮编：申请时需提交下列资料（复印件须有申请人签名确认，并提供原件供核对）：1 .已取得的职业病诊断医师资格证原件2 .与变更申请类别一致的职业病诊断医师资格培训考试合格证明（成绩单）本人保证申请表中各栏所填内容及所提交的证明文件和照片真实无假，如有任何虚假,愿负法律责任。申请人签名：年月日申请表中所填内容是否属实，是否同意该人申请相应类别职业病诊断医师资格。负责人签名：单位公章：年月日