关于实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则.docx

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1、关于实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，根据省医疗保障局省民政厅省财政厅省卫生健康委省乡村振兴局国家税务总局税务局湖北银保监局关于实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见，经市人民政府同意，制定本实施细则。一、完善参保缴费资助政策特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等困难人口参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的个人缴费在5年过渡期内执行差异化资助政策。特困人员、孤儿给予全额资助。低保对象2

2、022年度按照按320元/人/年资助，过渡期内以后每年按照不低于个人缴费标准的90%给予定额资助。返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等困难人口按照个人缴费标准的50%给予资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按不低于2021年个人缴费资助标准的80%.50%、30%给予资助,2025年不再享受资助参保政策。同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不重复资助。二、确保农村低收入人口应保尽保乡村振兴部门和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息，分类及时将动态调整的信息

3、数据传送给医保经办机构，做到信息共享、数据共建.医保经办机构要照单全收，在城乡居民医保信息系统中分类做好参保标识,确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。集中缴费期后新增农村低收入人口，已缴纳的个人保费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人保费应缴部分，财政部门按规定落实资助参保缴费政策。农村低收入人口非因个人原因停保断保的,不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。农村低收入人口在身份认定之前已参保的，自其身份认定之日起享受医疗救助倾斜政策；未参保的，自参保之日起享受医疗救助倾斜政策。三、合理确定医疗保障待遇水平（一）实施公平普惠的基本医疗保险政策。

4、进一步调整完善城乡居民基本医保政策，全体参保居民享受统一的医保待遇，巩固住院待遇保障水平，确保县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。优化城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，简化“两病”认定程序，加强部门之间信息共享，加大“两病”人群健康管理力度，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。（二）提高大病保险保障能力。全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策，将特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口的大病保险起付线降低50%,报销比例较普通居民提高5个百分点，取消大病保险封顶线。（三）夯实医疗救助托底保障。过渡期内，农村低收入人口中符合条件的特困人员、孤儿、低保

5、对象、返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口可享受医疗救助和倾斜救助。1、医疗救助上述对象规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，个人自付部分按规定给予医疗救助，年度支付限额为3万元。特困人员、孤儿不设起付线，支付比例为100%；低保对象和返贫致贫人口不设起付线，大病保险起付线以下的部分支付比例为70%,大病保险起付线以上的部分支付比例为75%；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的医疗救助起付线为普通居民大病保险起付线的10%,大病保险起付线以下的部分支付比例为65%,大病保险起付线以上的部

6、分支付比例为70%。2、倾斜救助对上述对象在县域内就医或经规范转诊在省域内就医,经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线5000元，特困人员、孤儿的支付比例为100%,低保对象、返贫致贫人口的支付比例为90%,纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的支付比例为70%,倾斜救助年度支付限额为5万元，特困人员、孤儿、低保对象不设支付限额。统筹加大门诊特殊慢性病（简称门慢”）救助力度，将门慢所有病种及参照门慢管理的合规自付费用纳入救助基数，门诊和住院救助共用年度救助限额。四、加大医疗救助资金投入各县（市、区）人民政府要在2021年底

7、前将脱贫攻坚期内健康扶贫工作机制稳妥有序调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，将脱贫攻坚期内地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，按规定落实医疗救助资金投入，确保医疗救助资金收支总体平衡。五、健全防范化解因病返贫致贫长效机制加强部门间信息数据交换和共享，健全防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制。医保部门要建立高额医疗费用患者负担监测预警机制，将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的人员纳入因病返贫预警范围，将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗

8、费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，对于经两部门按程序核准身份符合认定条件的对象，医保部门及时跟进落实医疗保障帮扶措施。各地要建立依申请救助机制，对于稳定脱贫人口等重点人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难,经乡村振兴、民政部门认定为农村低收入人口的，医保部门要及时纳入医疗救助范围，对其高额医疗费用经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付医疗费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。各县（市、区）人民政府要健全引导社会力量参与减贫机制，有效化解大病医疗风险，鼓励发展商业健康保险和医疗互助，不断加大慈善救助，形成对基本医

9、疗保障的有益补充。六、不断降低看病就医成本农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。医保部门要推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力；卫生健康部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。严格控制农村低收入人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，过渡期内继续执行现行规定。七、引导实施合理诊疗促进有序就医全面实现参保

10、人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策，按规定享受医疗救助倾斜政策。将符合条件的互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，按照普通居民政策予以报销。八、加强医保基金监督管理继

11、续保持基金监管高压态势，加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。运用医保智能监管子系统，提升监管效能。完善举报奖励机制，激励社会公众参与监管。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。九、加强组织领导和部门协同。建立由分管市领导召集、各相关部门负责同志参加的工作协调机制，及时协调解决政策衔接过渡中的重大问题，协调机制办公室设在市医疗保障局。各县（市、区）人民政府要高度重视，相应建立工作协调机制，落实脱贫人口参保动员主体责

12、任。医保部门负责统筹推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的医保制度和机制建设，加强经办能力建设，抓好政策落实和三重制度保障。乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息及时共享，并会同有关部门负责认定因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难人口和信息及时共享，做好防止返贫动态监测，做好脱贫人口参保动员工作。民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象等农村低收入人口身份认定和信息及时共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理，指导医疗机构落实”先诊疗、后付费“、”一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制政策和分级诊疗制度。税务部门负责做好基本医疗保险费征收工作。银保监部门负责规范商业健康保险发展。本实施细则自2023年1月1日开始执行。原有规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。