杭州市城镇职工基本医疗保险制度讲解.ppt

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1、杭州市城镇职工基本医疗保险制度目 录一、基本医疗保障体系概述一、基本医疗保障体系概述二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗三、相关政策文件三、相关政策文件一、基本医疗保障体系概述一、基本医疗保障体系概述城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 医疗困难救助制度 企企业补业补充充医医疗疗保保险险补补充充对对象象二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗参保范围和对象参保范围和对象参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人 ：1、各类用人单位及其在职职工； 2、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（简称协缴人员）；3、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理

2、按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）； 4、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金（退休费）手续的人员（简称退休人员）。 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户 符合参保条件的用人单位和个人，符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的应在纳入参保范围的3个月内，到社个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。工医保待遇。

3、二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户1、 、用人单位、职工：用人单位、职工：缴费方缴费方缴费基数缴费基数缴费缴费比例比例重大疾重大疾病医疗病医疗补助补助个人账户个人账户统筹统筹基金基金3535周岁周岁35453545周周岁（含）岁（含）4545周岁周岁各类企业、民办非各类企业、民办非企业和参照企业参企业和参照企业参保的单位保的单位当月职工工当月职工工资总额资总额11.5%11.5%0.2%0.2%0.4%0.4%0.7%0.7%1%1%其余其余全部全部进入进入统筹统筹基金基金国家机关、事业单国家机关、事业单位和社会团体编制位和社会团体编制内职工内职工 个人缴费基

4、个人缴费基数之和数之和15%15%0.2%0.2%0.4%0.4%0.7%0.7%1%1%国家机关、事业单国家机关、事业单位和社会团体编制位和社会团体编制外劳动合同制职工外劳动合同制职工 个人缴费基个人缴费基数之和数之和11.5%11.5%0.2%0.2%0.4%0.4%0.7%0.7%1%1%在职职工在职职工本人上年度本人上年度月均工资月均工资2%2%3 3元元月月2%2%2%2%2%2%注：职工当年月均工资高于上年度全省在岗职工月均工资（简称省平工资）注：职工当年月均工资高于上年度全省在岗职工月均工资（简称省平工资）300%300%以以上部分，不计入单位缴费基数，低于上部分，不计入单位缴费

5、基数，低于60%60%的，按的，按60%60%计入。计入。 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户2 2、灵活就业人员、灵活就业人员：缴费方缴费方缴费基数缴费基数缴费比例缴费比例重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助统筹基统筹基金金一般灵活就业人员一般灵活就业人员上年度省平上年度省平工资工资 9%9%缴费基数缴费基数总额总额0.2%0.2%3 3元月元月剩余部剩余部分用于分用于建立统建立统筹基金筹基金持有持有杭州市就业杭州市就业援助证援助证上年度省平上年度省平工资的工资的60%60%9%9%3 3元月元月持有有效期内持有有效期内杭杭州市困难家庭救助州市困难家庭救助证证或

6、二级及以上或二级及以上中华人民共和国中华人民共和国残疾人证残疾人证政府全额补贴政府全额补贴二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户3 3、协缴人员：、协缴人员： 按未就业的协缴人员数和上年度省平工资2%的人均标准予以补贴政府政府注：协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。注：协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。 补充统补充统筹基金筹基金协缴人协缴人办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的50%个人个人账户账户二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户4 4、退休人员：、退休人员： 退休人员的个人账户当年资金，根据不同年龄段，退休人员的个

7、人账户当年资金，根据不同年龄段，按上年度参保退休人员月人均基本养老金的一定比按上年度参保退休人员月人均基本养老金的一定比例划入，其中本人上年度月平均基本养老金高于上例划入，其中本人上年度月平均基本养老金高于上年度参保退休人员月人均基本养老金的，按本人上年度参保退休人员月人均基本养老金的，按本人上年度月平均基本养老金的一定比例划入。年度月平均基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：具体划入比例为：7070周岁（含）以下的周岁（含）以下的5.8%5.8%； 7070周岁以上的周岁以上的6.8%6.8%。 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗缴费方式及账户缴费方式及账户政府按本年度杭州市区参保

8、人员缴费基数政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的总额的0.5%0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。助基金。缴费年限：缴费年限：2020年年注：参保人员退休时，缴费年限不足注：参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手年的，在办理养老金领取手续后的续后的3个月内，一次性补缴满个月内，一次性补缴满20年的年的 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗保障内容保障内容1 1、住院责任、住院责任医疗医疗机构机构起起付付线线统筹基金支付比例统筹基金支付比例重大疾病医疗补重大疾病医疗补助基金助基金 支付比例支付比例起付线起付线22万万 （含）（含）2

9、 2万万44万万（含）（含）4 4万万1515万万（含）（含）1515万以上万以上在职在职退休退休在职在职退休退休在职在职退休退休三级医三级医疗机构疗机构 80080076%76%82%82%82%82%88%88%88%88%94%94%88%88%二级医二级医疗机构疗机构 60060080%80%85%85%85%85%90%90%90%90%95%95%90%90%其他医其他医疗机构疗机构 30030084%84%88%88%88%88%92%92%92%92%96%96%92%92%社区社区医院医院30030086%86%92%92%90%90%94%94%92% 92% 96%96%

10、92%92%注：建国前参加革命工作的老工人，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。注：建国前参加革命工作的老工人，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗保障内容保障内容1 1、住院责任、住院责任统筹基金负担自付部分自付部分最高最高限额限额1515万万起付线起付线重大疾病医疗补助基金 自付最高限最高限额之上额之上无封顶无封顶线线二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗保障内容保障内容2 2、门诊责任、门诊责任项目项目在职在职企业退休人员企业退休人员其他退休人员其他退休人员一般一般老革命老革命一般一般老革命老革命起付线起付线100010

11、00300300150150700700350350统筹基金统筹基金承担比例承担比例三级医疗机构三级医疗机构 76%76%82%82%94%94%82%82%94%94%二级医疗机构二级医疗机构 80%80%85%85%95%95%85%85%95%95%其他医疗机构其他医疗机构 84%84%88%88%96%96%88%88%96%96%社区医院社区医院86%86%92%92%96%96%92%92%96%96%二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗保障内容保障内容2 2、门诊责任、门诊责任在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种 门诊医疗费按一次住

12、院结算，但不设住院起付标门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费门诊医疗费和住院医疗费规定病种：各类恶性肿瘤规定病种：各类恶性肿瘤 、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 、器官移植器官移植 个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医由个人承担的普通

13、门诊、规定病种门诊和住院医疗费。疗费。 二、城镇职工基本医疗二、城镇职工基本医疗保障内容保障内容参保人员退休时，职工医保缴费年限不足参保人员退休时，职工医保缴费年限不足3030年，且其累年，且其累计中断缴费时间在计中断缴费时间在1 1 年（含）以上年（含）以上3 3年以下的，统筹基金年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低（含重大疾病补助基金）承担比例降低5 5个百分点；累计个百分点；累计中断缴费时间中断缴费时间3 3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承补助基金）承 担比例降低担比例降低1010个百分点。累计缴费满个百分点。累计缴费满

14、3030年年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。金）承担比例不再降低。 三、相关政策文件三、相关政策文件中共杭州市委中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市人民政府关于印发杭州市基本杭州市基本医疗保障办法医疗保障办法的通知的通知 （市委（市委200742200742号）号） 市劳动和社会保障局关于公布市劳动和社会保障局关于公布20082008年度杭州市本级基本年度杭州市本级基本医疗保险定点零售药店名单的通知（杭劳社医医疗保险定点零售药店名单的通知（杭劳社医200820083737号）号） 举例：举例： 某在职职

15、工，因患肝癌首次在三级医院住院治疗，住院六十某在职职工，因患肝癌首次在三级医院住院治疗，住院六十天共花费医保范围内医疗费用天共花费医保范围内医疗费用186384186384元。元。起付起付线线统筹基金统筹基金大额互助大额互助合合计费计费用用三三级级机构机构800起付线起付线22万万（含）（含）2 2万万44万万（含）（含）4 4万万1515万万（含）（含）1515万以上万以上社保社保报销报销020000*761520020000*8216400110000*889680035584*8831313.92159713.92个人自付个人自付80048003600132004270.0826670.08