2022肝脏尾状叶肿瘤切除技术（全文）.docx

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1、2022肝脏尾状叶肿瘤切除技术（全文）摘要肝尾状叶解剖学上分Spiege1.部、下腔静脉旁部及尾状突三部分，位于肝脏背侧，紧邻下腔静脉、三支肝静脉及门静脉左右支。尾状叶定位依赖于解剖标志定位及染色定位，特别是反染技术。尾状叶手术左侧径路适合于Spiege1.部切除，右侧径路适合下腔静脉旁部及尾状突切除，背侧径路、前侧径路结合其他径路可以达到完整切除尾状叶目的。本文介绍了多径路联合全尾状叶肿瘤切除、部分尾状叶切除及腹腔镜尾状叶切除。肝尾状叶位于下腔静脉、三支肝静脉及左右门静脉间，由于位置深，操作暴露空间狭小，且和大血管关系密切，手术解剖需要较高技巧。一旦手术过程中损伤血管易导致难以控制的出血，手

2、术风险高。尾状叶肿瘤手术成功的关键在于尾状叶的游离、肝脏离断面的控制及预防血管破裂出血1,2。近年由于肿瘤综合治疗的进展，巨大尾状叶肿瘤可以通过转化治疗等缩小后再手术切除，虽然降低了手术难度，但仍具有挑战性3。尾状叶切除包括尾状叶部分切除、尾状叶完整切除及尾状叶联合肝叶、肝段切除，手术难度差别较大，应根据患者病情及术者团队技术状况具体制定和实施手术。一、尾状叶解剖及定位肝尾状叶解剖学上分三个部分，Spiege1.部、下腔静脉旁部及尾状突，总重量5060go尾状叶门静脉分支源于门静脉主干分叉处及门静脉左右分支近心部位,有时多达45支。由于门静脉尾状叶支管径细小,且数量多，直接染色繁琐且难度高，尾

3、状叶的染色定位常用”反染法，尾状叶动脉供应源于肝动脉各叶分支及胆管支，由于管径细小，手术中解剖显露困难。尾状叶胆管和其他胆管一样，起源于小叶间胆管，逐级汇入后最终汇入左右肝管或肝总管，尾状叶增生患者有时候尾状叶胆管增粗达5mm以上，重建时需要重视尾状叶胆管重建。通常尾状叶Spiege1.部胆管独立汇入肝总管或左肝管，下腔静脉旁部及尾状突胆管汇合后汇入肝总管或右肝管。尾状叶通常经过肝短静脉汇入下腔静脉，解剖时注意增粗的右后下肝短静脉4,5。尾状叶依赖于解剖标志定位及染色定位。SPiegeI部相对独立，定位容易。尾状叶右侧可通过反染技术定位，即应用染色剂定位右后区域，右侧近腔静脉未染色区域就是尾状

4、叶右侧6。应用血流阻断法可简易定位尾状叶右侧：解剖并离断尾状叶门静脉右侧分支，结合肝动脉阻断可以定位尾状叶右侧界线。尾状叶背侧以下腔静脉为界，手术中下腔静脉游离至关重要。组织致密或肿瘤侵犯下腔静脉患者游离下腔静脉困难，手术中应注意防止发生难以控制的出血。下腔静脉侧的静脉断端需要仔细缝合止血。尾状叶前侧界线是三根肝静脉，肝实质离断过程中要小心谨慎，小步慢走式的离断策略尤其重要，出血点严密止血保持术野清晰也很重要，辨认清楚管道结构，防止误伤肝静脉。二、肝尾状叶手术径路尾状叶手术成功的关键是手术间隙的显露。由于尾状叶位于肝脏背侧，前方肝脏左右叶覆盖，因此针对尾状叶不同部位切除需要选择不同的手术径路1

5、1。尾状叶Spiege1.部位于下腔静脉左侧，因此左侧径路对于Spiege1.部切除尤为合适。充分游离左侧肝脏，将左外叶肝脏及Spiege1.部向右侧推引，充分游离下腔静脉左侧直至下腔静脉正中偏右，离断Spiege1.部门静脉分支然后根据SPiege1.部下腔静脉侧肝脏依据标记线离断,打开表面1.aenneC膜结构至实质在SPiege1.部左侧牵弓|离断肝实质。过程中注意中肝静脉、左肝静脉的显露及保护。右侧径路适合于肝尾状突及下腔静脉旁部的手术，要点在于肝脏右侧充分游离、下腔静脉充分游离及右肝静脉、中肝静脉保护。背侧径路（足侧径路）与右侧径路类似，肝实质离断前可以结合左右侧径路充分游离肝脏左叶

6、、右叶及下腔静脉，然后肝脏向头侧推引，从门静脉右后方或右侧开始，沿尾状叶前侧逐步离断肝实质，注意保护肝静脉。尾状叶切除的前侧径路是左右半肝分界线劈离肝实质直至尾状叶前方，此时中肝静脉得以显露，然后结合其他多种径路方式切除或半肝切除方式进行全尾状叶切除或尾状叶联合肝叶、肝段切除。前侧径路的优势在于直接显露了中肝静脉，对于尾状叶巨大肿瘤挤压中肝静脉的状况下要尽量避免误伤中肝静脉，而且手术中可以对左右肝叶的入肝管道进行绕带牵引，便于尾状叶入肝管道的处理。但也有缺点：牺牲了部分肝实质的回流血管。为了避免手术中牺牲V、VIn段回流静脉，有学者主张从中肝静脉左侧分离肝实质，由于肝脐裂静脉的存在，IV段肝实

7、质回流受影响较小7。三、全尾状叶切除全尾状叶切除包含尾状叶三个部分的完整切除，手术中，特别是对于巨大肿瘤，需要应用多种技术对各管道进行处理显露。笔者以1例巨大尾状叶血管瘤多径路手术切除为例进行说明。进腹探查后，首先彻底游离肝脏，切除胆囊，肝总管后方解剖第一肝门门静脉右支，尾状叶右侧支逐一离断，结合肝右动脉阻断确定尾状叶右侧离断线。游离下腔静脉，左侧、右侧径路结合彻底游离下腔静脉，肝短静脉较大分支均缝合牢靠，并预置下腔静脉、肝静脉阻断带。超声定位下循中肝静脉右侧离断肝实质，直至肝血管瘤表面，过程中逐一离断V、Vin段肝静脉分支，此时进一步游离左右半肝肝门，对于肝管道结构绕带处理以便于解剖肝门后方

8、即头侧尾状叶相关管道。肝左叶向右侧、头侧推引，同时结合左侧肝门结构悬吊，应用左侧径路离断左侧部分肝实质，尾状叶前方经中肝静脉后侧和肝脏劈离面汇合，注意避免损伤左肝静脉和中肝静脉。右侧径路结合右侧肝门结构悬吊离断尾状叶右侧实质，该过程中首先离断右侧实质，和肝中切面贯通，再小步推进，注意保护右肝静脉。肝实质离断成功后移除标本。最后严密止血、放置引流管关腹（图1）。Bi肝尾状叶巨大血IMWB右全尾状叶切除1A:CT示尾状叶巨大血管IrIK贴肝峥脉.下皎峥际：1B:磁部寓下股龄妹：1C:左右半肝间平面劣离肝实质,左肝帚烧带，解剂中肝峥脉、左肝脚乱彻底油高肿盆左侧；2:右肝蒂烧错.解刑右肝峥脉，移除标本

9、.S1.Bft-Iffnis.下腔除脓、肝静脉从上述示例可见全尾状叶切除关键在于定位尾状叶右侧离断线、彻底游离下腔静脉和辨识保护肝实质离断过程中肝静脉。手术径路及管道结构悬吊皆是为了预防出血及手术过程中手术间隙的显露。肝门部胆管癌根治术是联合半肝切除的全尾状叶切除，肝脏手术过程与上述类似，但增加了淋巴结的处理及胆道处理，故更为复杂8,9。四、部分尾状叶切除相对于全尾状叶切除，部分尾状叶切除仅切除尾状叶Spiege1.部、下腔静脉旁部或尾状突部，甚至仅切除肿瘤。虽然切除范围比全尾状叶切除小，但是有时候由于肿瘤巨大、血管侵犯等原因，手术难度并不低。特定状态下同样需要联合部分肝切除或者劈开肝脏进行手

10、术。单纯的部分尾状叶切除要点在于充分游离下腔静脉，千万不能因为手术切除范围缩小而导致下腔静脉游离不足。例如切除范围位于下腔静脉中线偏左，此时笔者游离下腔静脉范围基本至右侧，甚至全部游离，这样可最大程度避免下腔静脉损伤，预防肝短静脉出血。部分尾状叶切除另一要点在于打开下腔静脉侧肝脏离断线表面1.aenneC膜结构,该膜结构打开后有利于肝组织的牵引暴露。笔者团队还在下腔静脉表面覆盖薄层纱布，防止手术中误伤下腔静脉，特别在应用超声刀、电刀操作的场合。联合部分肝叶切除的尾状叶部分切除同样需要充分游离下腔静脉，由于联合部分肝叶切除，肝实质离断时到达尾状叶前方空间暴露相对充分，手术难度减小，一般不难进行。

11、五、尾状叶腹腔镜切除腹腔镜肝切除已成为肝胆外科常见手术，由于腹腔镜手术创伤轻微、隧道视野及放大作用，切除尾状叶具有独特优势。在腹腔镜隧道视野下，下腔静脉游离操作可以在狭小空间内进行，较细的肝短静脉得以放大清晰显示，逐一分离切断，下腔静脉和肝脏之间的游离在经验丰富医师操作下一般不难实现。隧道视野下，还有尾状叶背侧游离的优势。腹腔镜离断操作过程中止血非常重要，一旦发生出血，即使量不大，有时候也会导致视野不清，造成中转开放手术。可采取的方法包括入肝血流阻断、电凝止血、应用超声乳化吸引刀等。通常腹腔镜尾状叶肿瘤切除最好控制在较小的肝切除范围，使手术操作具有一定空间，较大肿瘤，特别是紧贴肝静脉的肿瘤操作

12、难度及风险巨大，但是也有文献报道较大肿瘤联合前入路行尾状叶全切除10。六、展望肝尾状叶切除从肝脏手术禁区发展成为肝脏常规手术经过了数十年的努力。精准外科时代可以对各种尾状叶肿瘤设计实施根治切除。多径路联合使用可以有效减少手术过程中的误伤。微创时代，腹腔镜尾状叶切除将会得到大力发展。尾状叶消融、放疗等局部治疗手段同样会受到重视。尾状叶巨大肿瘤同样可以转化为较小肿瘤，以便手术根治。参考文献1KogureMzSuzukiYzMomoseHreta1.Parenchyma1.-Sparingapproachesforresectionoftumors1.ocatedintheparacava1.por

13、tionofthecaudate1.obeofthe1.iver-uti1.ityof1.imitedresectionandcentra1.hepatectomyJ.1.angenbecksArchSurg,2021,406(6):2099-2106.DOI:10.1007s00423-021-02220-x.2TakayamaT,MidorikawaYzHigakiTzeta1.A1.gorithmforresectinghepatoce1.1.u1.arcarcinomainthecaudate1.obeJ.AnnSurg,2021,273(6):e222-e229.DOI:10.109

14、7S1.A.0000000000003384.3TsunematsuMzHarukiKfSakamotoTzeta1.Radica1.resectionofaninitia1.1.yUnresectab1.eintrahepaticCho1.angiocarcinomaafterchemotherapywithusinggemcitabine,cisp1.atin,andS-1.:reportofacaseJ.SurgCaseRepz2019,5(1):103.DOI:10.1186s40792-019-0656-z.4MaoWzJiangXzCaoY,eta1.Apractica1.stud

15、yofthehepaticvascu1.arsystemanatomyofthecaudate1.obeJ.QuantImagingMedSurg,2021f11(4):1313-1321.DOI:10.21037qims-20-780.5MiyayamaSrYamashiroM,YoshieYzeta1.Hepatoce1.1.u1.arcarcinomainthecaudate1.obeofthe1.iver:variationsofitsfeedingbranchesonarteriographyJ.JpnJRadio1.,2010,28(8):555-562.DOI:10.1007s1

16、.1.604-010-0471-8.6TakayamaTzMakuuchiM.Segmenta1.1.iverresections,presentandfuture-caudate1.oberesectionfor1.ivertumorsJ.Hepatogastroentero1.ogyz1998,45(19):20-23.7FernandesE1.PaciIioCAzdeMeIIoFzeta1.Anteriortranshepaticapproachfortota1.caudate1.obectomyinc1.udingspige1.ian1.obe,paracava1.portionandcaudateprocess:aBrazi1.ianexperience.Hepatobi1.iaryPanc