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公路工程索赔申报表致（总监理工程师）:根据合同各款的规定，由于的原因，我要求索赔金额/工期：元/天。请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额/工期：承包人：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见：总监理工程师：年月日
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