社会医疗保险解析.pptx

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1、城镇职工医保2社保医疗篇全称：全称：城镇职工基本医疗保险参保对象：参保对象： （一）本市所有用人单位及其职工和退休（职）人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系（垂直管理部门按属地管理原则）参加城镇职工医疗保险，企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。（二）无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时不得超过法定退休年龄。（三）国有关闭、破产、改制企业，在关闭、破产、改制前的退休（职）人员按政策纳入城镇职工基本医疗保险

2、。3社保医疗篇缴费标准缴费标准 普通职工缴费标准：用人单位的缴费比例为工资总额的7.5%，个人缴费比例为本人工资的2%。 个体户独自交费标准为：以上一年本地社平工资为基础，缴费比例为9.5% 目前城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；

3、个人账户主要用于支付一般门诊费用。个人账户资金主要用于支付定点医院的门诊医疗费用和定点药店的购药费用，超支自理，主要包括以下三项： 1)在定点医疗机构就医的普通门诊费用; 2)在定点零售药店的购药费用; 3)门诊特殊疾病的门诊就医费用。社保医疗篇报销要求：报销要求：参加城镇职工基本医疗保险的人员，连续缴费满12个月后，第13个月在本市范围内社保定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合医疗保险报销范围的，并且出院在医院结算时也处于参保缴费状态的，统筹基金按规定予以支付相关待遇。报销比例：报销比例：一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异同时每年的政策不同，报销比例、起付线及报销限

4、额都会有小幅度变化。 根据最新眉山市的政策：1、起付标准：一级及以下医院：360元，二级医院：460元，三级医院660元；退休人员起付标准比在职人员减少100元，重大疾病一个自然年度内只支付一次起付标准；2、报销比例：以二级医院报销标准为基准： 在职人员报销比例：72%+周岁年龄*0.3% 退休人员报账比例：75%+周岁年龄*0.3% 一级医院报销比例上浮5%，三级医院报销比例下调5%，重大疾病增加5%的报销比例。职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。5社保医疗篇3、最高支付限额：一年内累计职工报销金额25万元（不含商业保险）。4、职工补充医疗保险 1）、在基本医疗保险最高支付限额内且符合

5、基本医疗保险统筹基金支付范围的，个人比例支付部分（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分）按90%赔付。 2）、在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的，个人比例自付部分（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自费部分）按90%赔付。 3）、首次参保人员从缴费当年的次月开始享受补充医疗保险待遇。 4）、一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。与基本医疗保险同步在医院报销。报销范围报销范围基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类：第一类甲类，可以全部进入医保报销范围，按医保比例报销；第二类乙类，用此类药需个人先按一定的比例承担部分费用后，

6、剩余部分进入医保报销范围，按医保比例报销；第三类丙类，这部分的药是不报销的，全部由个人承担。6社保医疗篇职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照国家基本医疗保险诊疗项目范围，具体如下：(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手

7、术等;(2)各种减肥、增胖、增高项目.(3)各种健康体检;(4)各种预防、保健性的诊疗项目;(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。 7总结篇 我国社会医疗保险制度从根本上说是社会福利制度的表现，而社会福利制度的初衷就是“劫富济贫，政府补贴”，通过之前的学习就知道，城镇职工基本医疗保险缴费远远高于城乡居民医疗保险制度，这也是

8、调节有收入人群与需要社会救助人群的制度，更是调节高收入人群与低收入人群社会保障的制度。 虽然说社会医疗保险制度很大程度上依赖政府补贴，参保的所有人都享受到社会互助的福利，但是社会医疗保险制度并非合同保障性质，很大程度上会根据国家政策发生变更，不确定行太大，“保多少不清楚、报多少不清楚、交多少也不清楚”已经成为大众普遍的疑虑。同时社会医疗保险制度设计十分复杂，很多人交了几十年了也并不知道具体条款内容，由于这一点，很多人错误的认为“我有社保医保，我不怕得病，我不需要任何商业保险了”完全不知道起付线和最高限额等诸多内容。 故而在有社会医疗保险的同时，选购一份合理的商业保险，实际上是大众的潜在需求，希

9、望在座的保险代理人，把客户真正的需求带给客户，把爱传递给大家。8医保+康安E生康安康安E生完美的解决了社会医保的各种问题：生完美的解决了社会医保的各种问题：一、保一、保 险责任全：险责任全：住院医疗费用；指定门诊医疗费用；住院前后急诊医疗费用；重疾住院医疗费用；重疾指定门诊医疗费用；重疾住院前后门诊医疗费用二、医疗费用广：二、医疗费用广：床位费；重症监护室床位费；膳食费；护理费；诊疗费；治疗费；化验费；药品费；材料费；手术费；器官移植费；救护车使用费！三、医疗保障高三、医疗保障高：最高保障600万四、免赔额度低四、免赔额度低：全年累计1万五、突破社保限制五、突破社保限制：a.用药范围广（社保药、进口药、自费药） b.疾病种类多（意外伤害、一般疾病、重大疾病） c.医疗种类全（住院、住院前后门诊、指定门诊）六、绿色就医平台六、绿色就医平台：精确分诊、全程导医、安排三甲医院、安排专家手术，突破就医困难的问题。康安康安E生是一款高端医疗险，是社保医保的完美搭档，它用几百块的成本帮助客户生是一款高端医疗险，是社保医保的完美搭档，它用几百块的成本帮助客户解决几百万的问题！解决几百万的问题！