骨关节炎诊断和治疗指南.docx

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1、骨关节炎诊断和治疗指南骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。一、定义OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、软裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA分为原发性和继发性。原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤

2、、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。二、诊断(一)临床表现1 .关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现，发生率为36.8%-60.7%；疼痛在各个关节均可出现，其中以髓、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿张时尤其明显。2 .关节活动受限：常见于髓、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重

3、，最终导致残疾。3 .关节畸形：关节肿大以指间关节OA最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4 .骨摩擦音（感）：常见于膝关节0A。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。5 .肌肉萎缩：常见于膝关节OAQ关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。（二）影像学检查1. X线检查：为OA明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可

4、见游离体，甚至关节变形。2. MRI：表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MR1.对于临床诊断早期OA有一定价值，目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。3. CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于OA的鉴别诊断。（三）实验室检查骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症，可出现C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。（四）诊断要点OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断，具

5、体可参照图IQ此外，本指南提出了髓关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考（表1-3）o本指南的诊断标准参照了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。（五）临床分期目前，对OA的临床分期有多种方法，包括根据临床特点的四级分期、根据X线改变的Ke1.Igren&1.awrence分级旧53（表4）和根据关节镜下关节软骨损伤的OUtbridge分级（表5）。但是上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，绝大部分被用于临床研究。1JK关节骨关节炎的诊断标准_一号症状.实验室或X线椅用结果_丁近I个月内反复的霞关痴52 红细眼沉降率W20mm/1.h3 线片示

6、骨鼓形成.It臼边绿埔生4 X线片东1关。间联变窄注:漪足诊断标准上22条或1+37条,可诊断假关七件关区炎表2膝关节皆关节炎的诊断标准一号g状或空证I近I个月内反复的膝关节忤瑞,线片（站立位或负改位）示K琳间隙变窄.软骨下什硬化和（或）囊性变.关琳边缘卅赞形成3 年龄M50岁4 晨值时间W30min5 活动时有件摩擦者（感）注:滴足论断怀准k（2.3ZJ条中的任童2条）可诊断彝大节骨美节炎表3指间关节骨关节炎的滂断标准序号状-体征_I指间关皆痛痛.发酸.发僵6 10个指间关中有骨性率大的关节2个7 远擂指间关节骨性舒大，2个8 掌指关W肿麻3个5K）个指间关节中有“形的关WN1.个注:满足诊

7、断标准IM2、3、4.5条中的任意3条）可诊断指间关节骨关节炎；IO个指间关H为双侦示.中指近端及近端指间关节,双M第蹴掌关节表4Ke1.1.gren&1.awrence分级分级播送0级无改变（正常）I级D级明显仰费,但未果及关W间隙I1.级关节间隙中度挟窄A级关节间隙明显变窄.软件下付硬化表5Outbridge分级,级指型_0级正常S级软件软化I级软骨变软.肿除U级直径1.3Cm的破碎和裂开I1.级直径1.3Cm的破碎和裂开IV级软曹卜什裸露疑假价关节炎的患指除其他IH的关黄供喇病史.体征+X级检代核病状毋合并疾病治疗风险if估S体评估（无痛.轻度. 中度及震度）视党模拟VAS评分 （O-幽

8、）功能评估 UOMAC. AIMS佟篇注估肥胖营养不艮情双病徐科关节炎许美胃炎的湎疗S1.骨关节炎的渗断与评估漉程三、治疗OA的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗（图2）。（一）基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。1 .健康教育：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每13活动情

9、况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。2 .运动治疗：在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。(1)低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下选择。(2)关节周围肌肉力量训练：加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方

10、案。常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。(3)关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：关节被动活动；牵拉；关节助力运动和主动运动。3 .物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。图2OA阶梯化治疗示意图”底房为基1治疗.适用于所有OA患者:早期患者,依据息者的需求和

11、般情况,可选獐适宜的基础治疗方案;病情馆重.进入第二层药物治疗,在考虑患者发斛的部位及自身危险因If的基础上.选择IE3的用马途径及用物片类;病情进一步加重.在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗.手术方案需依据患者病变部位、病变程度.一般情况以及自身意思球介学虑4、行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。（二）药物治疗应根据OA患者病变的部位及

12、病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非幽体类抗炎药物（NSA1.DS类）：是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。(1)局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。(2)全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：用药前进行危险因

13、素评估，关注潜在内科疾病风险；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检查。注意事项：口服NSA1.DS类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用NSA1.DS类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药(表6)如果患者上消化道不良反应的危险I生较高，可使用选择性COX-2抑制剂，如使用非选择性NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用NSAIDs类药物(包括非选择性和选择性CO

14、X-2抑制剂兀同时口服两种不同的NSA1.DS类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。表6NSAnM类药物治疗的危险因素评估序号上濡化道不艮反应高危患蓿心.M.W不良反应商枇患者I高龄（年龄65岁）高龄（年龄65岁）2 长期应用I1.Ik管病史（有过中风史或目前有一过性1段*发作）3 口”或殖激素心*管病史4 上消化ifi清储、出H病史甘雎病史5 使用抗凝用同时使用血管索张素转换的抑制剂及利尿剂6 IM酒史被脉搭桥术闱手术阚（慎用NSA类药物）2 .镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强

15、调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。3 .关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。（1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过23次，注射间隔时间不应短于36个月。（2）玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。（3）医用几丁糖：可以促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢；具有黏弹性，缓吸收性，可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，改善功能，适用于早、中期OA患者，每疗程注射2-3次，每年12个疗程。(4)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生；但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。4 .缓解OA症状的慢作用药物(SYSADOAs)：包括双醋瑞因、