药剂科妊娠患者处方点评统计表.docx

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妊娠患者处方点评统计表医疗机构名称：处方日期：月曰-月曰统计人：审核人：序号用药不适宜处方问题代码存在问题门诊处方数急诊住院医嘱单数11-1适应症不适宜的21-2遴选的药品不适宜的31-3药品剂型或给药途径不适宜的41-4用法、用量不适宜的51-5联合用药不适宜的61-6重复给药的；71-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；81-8其他，注明：不适宜处方数（张）点评处方总数（张）不适宜处方比例毓）一、表单类别：人工表单。二、 功能：XXXXXX医院药剂科进行妊娠患者处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机：XXXXXX医院药剂科进行妊娠患者处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、 资料保存期限：永久七、 作业流程：一式一联，药剂科留存。