肾病科肾淀粉样变性诊疗规范2023版.docx

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1、肾淀粉样变性诊疗规范2023版淀粉样变(amy1.oidosis)是一组蛋白质分子病态折叠后沉积于组织中，引起器官功能障碍的疾病。因这些蛋白纤维跟淀粉一样，在接触碘与硫酸时出现相似的显色反应，故命名为淀粉样变性蛋白。肾淀粉样变性(rena1.amy1.oidosis)是指淀粉样蛋白在肾脏沉积致病。【病因与发病机制】各类淀粉样变蛋白纤维的结构组成有2个部分：一是共同成分，包括血清淀粉样P物质、胺聚糖等；二是前体蛋白，可以折叠、自我聚合形成特殊的B片层结构，在共有成分的帮助下进一步稳固而不被酶解。最常见的前体蛋白是免疫球蛋白轻链N端片段由它构成的致病蛋白称为轻链型淀粉样蛋白(amy1.Oid1.i

2、ghtChain,A1.蛋白)，其所致疾病常称为原发性淀粉样变性。轻链由单克隆浆细胞亚群持续产生，经由巨噬细胞的溶酶体以一种不正常的方式裂解，最终产生A1.蛋白。继发性淀粉样变的致病蛋白为AA蛋白，这种蛋白的前体是长期的慢性炎症刺激肝脏合成的血清淀粉样A蛋白，也经由巨噬细胞处理后获得致淀粉样变的能力。其他致淀粉样变的前体蛋白有纤维蛋白原Aa、载脂蛋白Ak载脂蛋白A2、免疫球蛋白重链、伐微球蛋白、甲状腺素运载蛋白等。【临床分型】淀粉样变性可分为获得性、遗传性。常见的获得性淀粉样变性有原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、透析相关性淀粉样变性。遗传性淀粉样变性有家族性淀粉样变性并多发性神经病变和家族

3、性地中海热。原发性淀粉样变性近80%患者有单克隆免疫球蛋白血症，10%为多发性骨髓瘤，其余10%有恶性淋巴瘤等。病变主要累及肾脏、心血管、周围神经。表现为肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、周围神经病变。免疫固定电泳可在血清和尿内检出单克隆轻链。继发性淀粉样变常继发于慢性感染、类风湿关节炎尤其青少年的类风湿关节炎、克罗恩病等。常累及肾脏、心脏、肝、脾、肠。【病理】肾淀粉样变肾脏早期体积常增大，可为正常人肾体积的2倍，质坚硬，外观苍白、肿胀，表面呈颗粒状。(-)光学显微镜检查早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多；晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔

4、闭塞，整个小球呈无结构的淀粉样蛋白团块。这种团块经刚果红染色呈现为破红色，若染上的刚果红不能被高猛酸钾清除，则多为A1.蛋白，反之则多为AA蛋白。淀粉样蛋白在偏光显微镜下呈苹果绿色双折光物质。肾间质、偶尔肾小管基膜也可有淀粉样蛋白沉积。病变轻微时可类似微小病变。2010年世界肾脏病大会肾淀粉样变病理分期标准：I期轻微淀粉样沉积；H期系膜区10%-25%肾小球淀粉样沉积；H1.期26%50%肾小球淀粉样沉积；IV期51%75%肾小球弥漫性系膜毛细血管淀粉样沉积；V期膜性淀粉样沉积，主要沉积在毛细血管基底膜，缺乏系膜区沉积；V1.期76%以上肾小球淀粉样沉积。(一)免疫荧光显微镜检查IgG、IgA

5、、IgM、C3、Qq等有时可呈阳性，无特殊诊断价值。抗AA、抗K或从抗|32微球蛋白抗血清与其相应的淀粉样蛋白反应呈阳性时，具有诊断和鉴别意义。(三)电子显微镜检查淀粉样蛋白呈直径为810nm、无分支的细纤维丝状，紊乱、无规则排列。常出现在肾小球系膜区、肾小球基膜、小血管壁和肾间质。早期肾内淀粉样蛋白沉积用光镜或免疫荧光方法不易确诊，电镜下的特异表现有确诊意义。【诊断与鉴别诊断】轻链淀粉样变的筛查需联合检测血免疫固定电泳、血游离K与入轻链比值、24小时尿的免疫固定电泳。淀粉样变性的确诊依靠病理学检查。肾活检阳性率可达85%以上，但有出血的危险。患者有高度水肿、腹水，不宜行肾活检，可考虑行直肠、

6、口腔黏膜、腹部脂肪、骨髓等活检。腹部脂肪活检在A1.淀粉样变有80%90%的敏感性；在AA淀粉样变有65%-75%的敏感性。骨髓活检有50%的阳性率。联合腹部脂肪抽吸和骨髓活检，将检出87%的淀粉样变患者。【治疗】肾淀粉样变性的治疗包括减少前体蛋白产生和肾脏替代治疗。(一)减少前体蛋白的治疗要减少A1.淀粉样变性的前体蛋白的产生，需针对浆细胞的克隆性增生。大剂量的美法仑及随后的自身干细胞移植可使25%50%的患者获得血液学完全缓解，是以下人群的一线治疗方案：年龄最多不过6570岁；估算的肾小球滤过率(estimatedg1.omeru1.arfiItrat沁nrate,eGFR)大于50m1.

7、(min1.73r2);心脏生物标志低；骨髓浆细胞浸润程度低；没有禁忌证包括年龄大于70岁，N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)大于590pmo1.1.,钙蛋白T大于0.06ngm1.,淀粉样变导致的严重的胃肠道出血，严重肾衰竭，淀粉样变导致的反复的症状性胸腔积液。蛋白酶体抑制剂为基础的联合化疗是一线治疗方案。硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺的三联方案将血液学完全缓解率提高到70%左右，因而推荐用于以下需要快速缓解的患者：心脏受累的、肾损伤的、严重低白蛋白血症的。继发性淀粉样变性主要是治疗原发病。(二)肾脏替代治疗肾淀粉样变发展到终末期肾衰竭，无严重的淀粉样变相关的心力衰竭的可考虑透析治疗。一般状况良好、几无肾外淀粉样变、达到血液学完全缓解者可考虑肾移植。