肾病科肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版.docx
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1、肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版肾脏病变是肿瘤发生、发展过程中的常见并发症。肿瘤患者可发生多种肾脏并发症,包括急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)慢性肾脏病(ChrOniCkidneydiSease,CKD)、蛋白尿、肾病综合征以及电解质紊乱。肿瘤患者肾脏损害的常见病因与非肿瘤患者的相似,但也有其独特性。狭义的肿瘤相关性仔脏病是肿瘤导致的肾脏损害,包括肿瘤直接侵犯肾脏所致的肾损害、免疫机制介导的肾脏损害以及高尿酸血症、高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害。广义的肿瘤相关性肾脏病还包括与肿瘤诊治相关的肾脏损害,如肾癌切除术导致的肾脏实质减少、造血干细胞或器官移植相关的肾脏并
2、发症、放射线肾病、抗肿瘤药物(传统细胞毒性药物、分子靶向药物、免疫治疗药物)相关的肾损伤、造影剂肾病等。及时诊断和处理肿瘤的肾脏并发症,对于肾脏的预后以及后续的肿瘤治疗至关重要。【发病机制】肿瘤可通过多种机制导致肾脏损伤:肾脏本身的肿瘤破坏肾脏自身结构。肾外肿瘤浸润肾脏或转移累及肾脏:以血液系统肿瘤较常见,实体瘤的转移相对少见。肿瘤细胞的产物(如激素、生长因子、细胞因子和肿瘤抗原等)通过体液和细胞免疫诱发肾脏病:肿瘤可通过免疫复合物和细胞免疫介导肾小球疾病,临床主要表现为肾病综合征。体液免疫介导的肾小球疾病以膜性肾病为主,细胞免疫则80%表现为微小病变。肿瘤代谢异常损伤肾小管-间质:常见有副球
3、蛋白血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症。与肿瘤诊治过程相关的肾脏损害:包括手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗以及反复接触造影剂等造成肾损伤。【临床表现与实验室检查】肿瘤患者肾脏损害的临床表现常可被原发肿瘤所掩盖,但有时可出现不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压、反复尿路感染、腰酸、腰痛、肾区疼痛不适等。患者可表现为肾病综合征、肾炎综合征、梗阻性肾病、不同程度的肾功能不全以及伴随的水电解质紊乱等。当出现溶瘤综合征时,则表现为高尿酸血不同的发病机制,肾脏受累的部位不同,临床表现也不尽相同症、高磷血症、低钙血症、高钾血症以及急性肾衰竭等。总之,(表17T9-0-1)。表17-19-0-1不同发病机制的肾
4、脏病变及临床表现发病机制肾脏病变临床表现肿瘤直接损害1 .血液系统肿瘤多见,实体瘤相对少见2 .极少数肺癌可发生肾转移,常为多发性,累及双侧肾脏浸润性肾损害AK1.尿检异常缺血性肾病(肾动脉受压)/血管内癌栓高血压、AK1.CRF,HUS/TTP梗阻性肾病AK1.CRF免疫介导(以体液免疫为主)1 .肿瘤相关抗原2 .胚胎抗原再现3 .病毒抗原4 .肿瘤诱发自身蛋白变异和产生自身抗体5 .细胞免疫代谢异常肾小球肾炎(膜性肾病、微小病变、膜增生性.肾病综合征、蛋白尿肾小球肾炎、IgA肾病)血管炎急进性肾炎综合征1 低钾血症2 .高钙血症3 .高尿酸血症4 .副球蛋白血症(淋巴增生性疾病)5 .S
5、1.ADH、低钠血症、高钠血症、低镁血症低钾性肾病(异环磷酰胺、顺钳)肾小管功能障碍、肾间质损害 高钙性肾病AKI、肾小管浓缩功能减退(肾性尿崩症)、肾小管酸中毒、代谢性碱中毒、间质性肾炎、肾纤维化 急性尿酸性肾病溶瘤综合征 淀粉样变性、管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉肾病综合征、AK1.CRF积病其他血栓性微血管病,AK1.尿检异常、HUSDIC导致的肾损害AKI低血容量AKI、电解质紊乱肝肾综合征AKI注:AK1.急性肾损伤;CRF.慢性肾衰竭;HUS.溶血尿毒症综合征;D1.C.弥散性血管内凝血;SIADH.抗刹尿激素分泌失调综合征。根据肾脏病变的位置,大致可分为肾前性、肾性以及肾后性三大类
6、。然而,在很多情况下,肿瘤患者肾脏损害是多因素参与的。(一)肾前性因素肾前性肾损伤主要由肾脏灌注不足导致,通常不伴肾小管或肾小球病变。容量不足在肿瘤患者常见,可因肿瘤本身的症状(如消化系统肿瘤)或肿瘤治疗过程中的不良反应,如呕吐、腹泻(常伴有液体摄入不足)等引起。发生癌性心包积液可导致心排血量减少,肾脏灌注不足。止匕外,癌性腹水、肿瘤消耗导致的低白蛋白血症、贫血以及缓解癌性疼痛的非笛体抗炎药等也能引起肾前性损伤。肿瘤患者中造成肾前性损伤的原因还包括一些特殊因素,如肾细胞癌导致肾血管内癌栓形成、高钙血症(以肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤多见)、I1.-2相关的毛细血管渗漏综合征(主要见于转移
7、性肾细胞癌和转移性恶性黑色素瘤的治疗中)及肝肾综合征(见于清髓性异基因造血干细胞移植后、肿瘤累及肝脏以及使用酪氨酸激酶抑制剂等)。(一)肾后性或梗阻性因素梗阻常导致肿瘤患者发生AK1.o任何表现为与肾脏结石无关的双侧尿路梗阻,都应考虑恶性肿瘤的可能。梗阻可发生于肾小管内或肾外。1.肾小管内梗阻尿酸结晶(肿瘤溶解综合征中)、轻链管型(骨髓瘤)或某些药物(如高剂量甲氨蝶吟)结晶可在高危患者的肾小管内发生梗阻。2.肾外梗阻可由泌尿系肿瘤如膀胱癌、前列腺癌等引起。妇科肿瘤如子宫癌、宫颈癌等也可引起尿路梗阻,常提示疾病已发生转移。腹膜后纤维化(与骨盆接受放疗以及淋巴瘤、肉瘤等有关)、腹腔淋巴结病变(多见
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