肝胆外科胆石症”一病一品“.docx

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1、一、胆石症患者“一病一品”护理框架二、胆石症患者“一病一品”护理方案胆石症（ChO1.e1.ithiaSiS）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素，女性明显多于男性。胆石症在美国发病率为10%15%,主要为胆囊胆固醇结，石。随着生活水平提高，饮食结构的改变，我国的胆结石患病率为0.9%101.%,胆结石已由以胆管的胆色素结石为主，逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。（一）胆石症患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：

2、病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。（3）疼痛评估及护理1）评估方法：责任

3、护士评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法，详见附录15,并记录在入院护理评估单内。2）护理措施：责任护士指导胆石症患者取弯腰、屈膝、侧卧位，以减轻疼痛。根据WHO三阶梯镇痛的五大原则遵医嘱予以足量镇痛，评估镇痛效果，保证患者良好睡眠和休息。（二）胆石症患者手术前【耐心讲】责任护士给患者讲解各项检查、疾病知识、术前准备、饮食注意事项、麻醉方式、手术室环境。各项检查:责任护士给患者耐心讲解B超、CTsMRMRCPPTC、ERCP等的注意事项,若患者年老体弱或没有家属陪同等特殊情况时，要主动给予帮助,积极联系配送人员帮助患者按时检查。(2)讲解疾病知识、术前准

4、备、饮食注意事项、麻醉方式及手术室环境：责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者耐心讲解相关知识。1)胆囊结石：发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石。主要见于成年人。病因：综合性因素作用的结果，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。临床表现：结石嵌顿时可出现明显症状体征。症状：胆绞痛、上腹隐痛；体征：黄疸。治疗方式：手术治疗为主，胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。首选腹腔镜胆囊切除术(IaParOSCOPiCChOIeCySteetomy,1.C)。非手术治疗包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法。2)胆管结石：发生

5、在肝内、外胆管的结石。病因：肝外胆管结石分为继发性结石和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内结石排入胆总管引起；原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。临床表现：肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的CharCot三联征，即腹痛、寒战及高热、黄疸。肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。治疗方式：胆管结石以手术治疗为主，原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复

6、发。3)术前准备：心理准备：建立良好护患关系、心理支持和疏导、认知干预及制订健康教育计划。一般准备与护理：a.饮食和休息：加强饮食指导；消除引起不良睡眠的诱因。b.适应性训练：责任护士指导患者床上使用便盆的方法；教会自行调整卧位和床上翻身的方法以及练习术中体位；教会患者正确深呼吸、咳嗽、咳痰。呼吸功能训练帮助肺部的扩张及肺功能的恢复，避免肺炎。深呼吸方法：吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持3s,然后缓缓呼出。有效咳痰方法：采用半坐卧姿势或坐起来，身体略前倾。双手从伤口两侧压紧伤口。进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再

7、深吸一口气后屏气35s,身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。c.改善肝功能和补液。d.协助完成术前检查。e.预防术后感染。f.胃肠道准备：术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁等；成人术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h可进正常饮食。g.手术区皮肤准备：术前Id下午或晚上，用肥皂水清洗手术区域皮肤；细菌栖居密度较高的部位（如手、足）或不能接受强刺激消毒剂（如碘酒）的部位（如面部会阴），术前可用氯己定反复清洗。手术区域皮肤若毛发细小，可不必剃毛；若毛发影响手术操作，手术前应予剃除，不要使用剃

8、须刀剃除毛发,推荐在手术前即刻进行。术晨更换清洁衣裤。备皮范围：乳头水平至耻骨联合，两侧至腋后线。麻醉相关注意事项：手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水透明液体（如不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。手术当日注意事项：脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、义齿；贴身穿好病号服；等待时间长时会输液；手术车来接时放置胃管；收好贵重物品。【细心观】（1）观察症状：细心观察患者病情变化及生命体征，对患者进行全面评估。针对患者疾病特点，重点观察患者有无胆绞痛、有无寒战发热等症状，皮肤有无黄染。当

9、胆囊结石伴有胆囊炎急性发作时，患者上腹部或右上腹部剧烈绞痛，可放射至右肩背部，并有不同程度发热、恶心、呕吐等症状。当胆石引起胆总管梗阻时，患者上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩部，重者可伴有冷汗、面色苍白、恶心与呕吐等，并伴有寒战、高热，体温可达40,约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战高热后的1224h即可出现黄疸。责任护士细心观察患者有无上述症状与体征变化，并主动倾听患者主诉，发现病情变化及时通知医师并处理。（2）观察疾病急慢期1）急性期：急性胆囊炎：上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心绞痛，可有不同程度的发热，常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。可出现不同程度的

10、黄疸；急性化脓性胆管炎：腹痛、寒战、发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现。2）慢性期：慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重；慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于秋冬之交发作较频繁，较大结石有时长期无症状;慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。观察症状差异1）无症状胆囊结石：胆囊结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。2）胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使症状加剧。3）当胆石嵌于胆囊颈部时，造成急性

11、梗阻，导致胆囊内压力增高，胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出，从而引起临床症状，通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。4）如果胆囊结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎,严重时可以发生胆囊穿孔，临床后果严重。（三）胆石症患者手术后【耐心讲】责任护士向胆石症术后患者及时进行术后宣教，耐心讲解如下内容：（1）术后体位：体位：继续垫枕平卧6h,之后无不适且引流情况良好，可在床上翻身。（2）术后饮食：见专科护理品牌之胆道疾病饮食

12、“聊”法(3)术后活动：早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。手术当日护士根据患者病情协助其病床翻身，约2h一次。术后第1天早晨，责任护士协助和指导患者坐起并进行晨间洗漱，晨起第1次坐起时，须先将病床缓慢摇起至60,然后再坐起，以防出现体位性低血压。术后第1天上午、中午、下午，责任护士协助和指导患者进行床上、床边及病房外适当活动。第1次下床活动时，指导患者先在床边进行站立一原地踏步一坐下，如此反复至少3次，如无不适，再进行进一步活动。床边活动无不适，责任护士指导患者在病室外慢走50m。术后第2天如无不适，病室外活动

13、IOom/次(约围绕护土站1圈)，每天至少3次；术后第3天后如无不适，病室外活动200m次(约围绕护士站2圈)，每天至少5次。为使患者尽早康复，鼓励患者尽量自己完成术后洗漱、进食等活动。(4)术后镇痛(5)术后麻醉管理1)患者的评估和监测：定期评价和监测呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、体温、疼痛、恶心、呕吐、液体评估、尿排出量和排泄、失液和出血。呼吸功能：定期评估呼吸道通畅、呼吸频率和氧饱和的情况，尤其注意监测氧合和通气情况。心血管功能：使用心电图监护仪常规监测脉搏和血压。神经肌肉功能：对于使用非去极化神经肌肉阻滞药或患有神经肌肉功能障碍相关疾病的患者，在急诊情况下和恢复室内，应

14、评估其神经肌肉功能。定期评估患者精神状态、监测体温和疼痛的情况：定期评估患者精神及意识状态，保证患者安全；注意保暖，使用保暖设备；维持一定的室温(2426C);将液体加温后输入；高热患者应该积极查找病因，合理采用物理和药物降温。疼痛程度的评估方法有多种，国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分；另一类是脸谱图，以VAS标尺为基础，在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱，主要适合用于7岁以上、意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估，见附录5。观察患者有无恶心呕吐症状：当出现指征时，

15、及时通知医师，使用一种或多种止吐药预防和治疗恶心呕吐。评估患者的术后补液情况，并进行相应的处理。对于某些能够引起显著失血或大量液体丧失的操作，应该采取更积极的液体管理措施。评估患者的尿量和排便情况，以及引流和出血情况。(6)引流管保护。(7)卧床并发症预防1)预防压疮。2)肺部并发症预防。3)深静脉血栓预防。术后注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛而导致血液淤滞。术后早期活动，促进下肢血液循环。避免下肢输液。弹力压缩袜穿法:先将弹力袜从头卷到足趾,手掌撑开,尽量使足趾深入袜卷,然后以母趾为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和膝部到达大腿。遵医嘱使用弹力压缩袜和间歇充气压力泵。遵医嘱给予低分子量肝素等抗凝药。如有肢体肿胀、增粗、活动受限、皮肤苍白、皮温低，腿部疼痛、呼吸困难、局部出血症状，及时告知医务人员。4)泌尿系统感染预防。【细心观】(1)观察患者生命体征、伤口、管路、皮肤、体位、表情：责任护士细心观察术后患者的生命体征变化,注意观察患者体温有无升高，血压有无升高或降低,心率变化情况等，注意患者有无心衰、出血、血容量不足等表现。细心观察术后患者伤口及管路情况，伤口敷料渗湿及时联系医师换药，引流管路固定牢固，保持管路引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量，及时发现出血或吻合口屡等的发生。细心观察患者体位变化，帮助患者床