糖尿病急性并发症诊疗规范2023版.docx
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1、糖尿病急性并发症诊疗规范2023版【糖尿病酮症酸中毒】糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病常见的急性并发症之一。是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,以致水、电解质和酸碱平衡失调,出现高血糖、酮症,代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。(一)诱因DKA的诱发因素主要包括以下几个方面:1 .感染是DKA最常见的诱因,尤其是糖尿病患者伴发急性全身性感染。2 .降糖药物应用不规范诱发DKA已经越来越受到重视。3 .某些影响糖代谢的药物,如皮质激素,廛嗪类利尿剂,多巴酚丁胺等。4 .心肌梗死、脑血管意外、胃肠疾病(呕吐、
2、腹泻等)。5 .手术、创伤、妊娠、分娩。6 .饮食不当和心理障碍是1型糖尿病患者DKA反复发作的重要诱因。()发病机制和病理生理胰岛素活性的重度或绝对缺乏和升糖激素过多(如胰高血糖素、儿茶酚胺类、皮质醇和生长激素)是DKA发病的主要原因。胰岛素和胰高血糖素比率下降促进糖异生、糖原分解和肝酮体生成,肝的酶作用底物(游离脂肪酸、氨基酸)产生增加,导致高血糖、酮症和酸中毒。1 .高血糖DKA的血糖多呈中等程度的升高,主要是由于葡萄糖生成(包括糖原分解和糖异生)增多以及葡萄糖利用(糖酵解、脂肪酸合成和糖原合成)减少所致。2 .酮症和代谢性酸中毒酮症是由于脂肪细胞生成游离脂肪酸增多,肝酮体合成增加所致。
3、3 .脱水DKA时,血糖和血酮浓度升高使血浆渗透压增高,细胞外液高渗时细胞内液向细胞外转移,细胞脱水伴渗透性利尿。酸中毒失代偿时的厌食、恶心、呕吐使水摄入量减少及丢失过多。这些因素相互和累加作用,引起患者脱水,严重者血容量不足,血压下降,甚至出现循环衰竭。4 .电解质平衡紊乱渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移以及血液浓缩等因素,均可导致电解质平衡紊乱。(三)临床表现DKA起病急,病程通常小于24小时,根据酸中毒的程度,可以将其分为轻度、中度和重度。轻度是指只有酮症,无酸中毒(糖尿病酮症);中度是指除酮症外,伴有轻至中度酸中毒(DKA);重度是指DKA伴意识障碍(DKA昏迷)
4、,或虽无意识障碍,但二氧化碳结合力低于IOmmo1./1.者。1 .症状多数患者起病时有多尿、烦渴多饮和乏力等糖尿病症状加重或首次出现,如未及时治疗,患者病情恶化,可出现恶心、呕吐、食欲减退等症状,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。少数患者可出现腹痛的症状,腹痛可能由酮症本身或原发病引起,腹痛与酸中毒的严重程度有关,50%75%的腹痛患者疼痛剧烈似急腹症,临床上容易误诊。DKA的患者如有胃肠道出血可表现为呕血。约30%的DKA患者可同时伴有高渗状态。发病早期患者神志多清楚,随着病情的进展,常出现不同程度的意识障碍,嗜睡、昏睡或昏迷。另外注意患者有无诱发疾病的表现,如泌尿系感染的症状,有无咳嗽、发热、
5、寒战,冠心病患者近期胸痛情况等。2 .体征体检时,患者常有脱水征象。老年人或自主神经功能紊乱的患者本身可有宜立性低血压,评价此类患者的脱水程度有一定困难。酸中毒时有深长呼吸(KUSSmaUI呼吸),部分患者呼气中有烂苹果味(丙酮气味)。合并潜在感染的患者可发热、但是无发热并不能排除感染,因为酸中毒可使血管扩张,导致体温下降,低体温是病情严重的征兆,提示预后不良。(四)实验室及辅助检查高血糖和酮尿强烈提示DKA,而DKA的确诊需要进行一系列详细的实验室检查,包括血浆葡萄糖、血尿素氮/肌酹、血酮体、电解质、血渗透压、尿常规、尿酮体、动脉血气分析和计算阴离子间隙等,其他的辅助检查还包括心电图、胸片和
6、血培养。1 .尿液检查尿糖、尿酮常呈强阳性。2 .血糖和血酮血糖升高13.9mmo1.1.,超过33.3mmo1.1.时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高,多在1 .8mmoI1.(50mgd1.)以上。但需注意,丙酮和p-T酸的生成速度是乙酰乙酸3倍以上,而通常使用的酮体检测试剂(硝普盐)主要检测乙酰乙酸,测量血清或血浆的P-轻丁酸能更准确地反映体内酮体的水平。某些药物如卡托普利或青霉胺可能会弓I起假阳性反应,应注意询问相关病史以免误诊。3 .血电解质及尿素氮、肌酹入院时患者血钠水平多降低,但由于血液浓缩,血钠可升ro酸中毒时钾向细胞外转移,因此虽然总体钾水平下降,但患者血钾可表现为升
7、高、正常或降低。而胰岛素治疗和纠正酸中毒后,钾离子向细胞内转移,出现低钾血症。血尿素氮和肌爵可轻、中度升高,经治疗后仍高者提示肾功能受损。4 .血酸碱度代谢性酸中毒,血PH和二氧化碳结合力(CO2CP)及HeO?下降,阴离子间隙明显增大AG=Na+-(T+HCO-)ODKA时大量呕吐使氢离子丢失过多,出现代谢性碱中毒,血清氯离子浓度下降,碳酸氢盐浓度正常。5 .其他DKA患者血常规检查白细胞可增多。:16%25%的DKA患者血淀粉酶和脂肪酶可有非特异性的增高,如同时伴随明显腹痛,还需与急性胰腺炎鉴别。(五)诊断和鉴别诊断详细地询问病史和发病过程,结合体检发现意识障碍、Kussmau1.呼吸、脱
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