康复医学科PT评定表(偏瘫).docx

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XX市第一人民原院THEFIRSTPEOP1.ESHOSPITA1.OFYIBINCITY康复医学科PT评定表（偏瘫）口初期口中期口末期姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号:发病日期一年_月一日入院日期一年_月一日康复时机年_月_日临床诊断备注信息（既往史、视觉、语言、听觉、单侧忽略、精神状态、自理能力、移动能力）Brunnstrom4卜级（I级一VI级）上肢手下肢肌张力评定（改良Ashworth法）上肢（屈肘肌）011+234手（屈指肌）011+口234下肢（伸膝肌）011+234011+234感觉评估本体感觉口正常口减弱口消失口无法检查浅感觉口正常口减弱口消失口无法检查协调能力指鼻试验口正常口减弱口不能完成跟膝胫试验口正常口减弱不能完成转移能力翻身口独立口帮助口不能完成卧位f坐位口独立口帮助口不能完成坐位f站位口独立口帮助口不能完成床一轮椅口独立口帮助口不能完成平衡能力坐位平衡口一级平衡口二级平衡口三级平衡口无法检查站立平衡口一级平衡口二级平衡口三级平衡无法检查备注1.2.步行能力步行口不能行走口帮助下行走（助行架/拐杖）口独立行走m上下楼梯步态分析1.2.评定者：年一月一日