协议期内谈判药品外购审核表.docx

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XX市基本医疗保险协议期内谈判药品外购审核表审批号：姓名性别出生年月参保险种职工医保口居民医保口参保单位社会保障卡号定点医院临床诊断简要病史及用药依据：经治医师：科主任：年月日药品中文通用名称剂型规格计价单位数量用法定点医院医保办意见：经办人：年月日（盖章）医疗保险经办机构意见：经办人：复核人：年月日（盖章）说明：1.本表由具有资格的定点医疗机构专科医师填写，一式二份，医疗保险经办机构审核部门留存一份，参保人持有一份并在购药时交给定点药店作为费用申报结算时的依据。2.本表用于购药一次有效，不能分次使用。购药时请使用社会保障卡结算。3、外购：指定点医疗机构没有药品，需要到定点零售药店购买。不需要外购就不填。