医院门禁管理作业准则与相关表格.docx

《医院门禁管理作业准则与相关表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院门禁管理作业准则与相关表格.docx（33页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医院门禁管理作业准则第一章总则1.1 目的IT1.2 适用范围IT1.3 政策IT1.4 管理职责IT第二章门禁与钥匙分类、分级及保管1. 1门禁分类与分级2-12. 2钥匙与门禁卡分类与分级2-13. 3门禁刷卡机主卡与备用钥匙之保管2-1第三章门禁分级管制原则3.1 门禁分级管制措施3-14. 2钥匙分级管制措施3-1第四章门禁刷卡机主卡与备用钥匙申请保管与存放4.1 门禁刷卡机主卡与备用钥匙申请保管作业4-15. 2门禁刷卡机主卡与备用钥匙存放方式4-16. 3存放设施4-2第五章门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用申请6.1 借用原则5-17. 2一般性门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用作业5-18

2、. 3密封性门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用作业5-1第六章逾期归还、遗失与退还1.1 归还时间管制6-11.2 逾期归还跟催6-16. 3遗失处理作业6-164门禁刷卡机主卡及备用钥匙申请退还作业6-1第七章交班清点、更换与清查7.1交班清点作业7-17. 2更换作业7-18. 3清查作业7-19. 4清查异常处理7-1第八章自主检查与外部稽核8.1 自主检查8-18.2 外部稽核8-1第九章附则9.1其他9-19.2实施与修订9-1附件附件一之1门禁卡保管暨移交清册A-I附件一之2A级门禁可通行人员名册清单A-2附件二门禁刷卡主卡及备用钥匙申请保管（退还）单A-3附件三门禁刷卡主卡及备用钥匙申

3、请保管清册A-4附件四密封性门禁刷卡主卡及钥匙白色信封袋封面格式A-5附件五警卫室院区存放柜设置规格A-6附件六一般性门禁刷卡主卡及备用钥匙借用登记表A-7附件七密封性门禁刷卡主卡及备用钥匙申请借用单A-8附件八密封性门禁刷卡主卡及备用钥匙借用登记表A-9附件九门禁刷卡主卡及及备用钥匙逾期归还清册A-IO附件十门禁刷卡主卡及备用钥匙清查异常统计表A-I1.附件十一单位门禁刷卡权限人员与钥匙盘点检查表A-12附件十二警卫人员紧急入内登记表A-13第一章总则1.1 目的为使本院门禁管理作业制度化、明确化、细分化及提升本院病人、员工、物品整体安全与降低医疗感染风险，特定订本作业准则。1.2 适用范围

4、本院门禁管理，依照本作业准则。1.3 政策各部门依医疗服务特性、感染管制、病人安全、物料/财务管理及人员、物品进出管制需求，设定门禁管理作业方法及定期进行门禁权限查核与确认，并透过门禁管理作业提升医疗服务感染管制效果与紧急状况处理时效。1.4 管理职责各门禁管理相关部门之主要工作职责如下所述，并应纳入相关作业人员之办事细则与工作规范中，以供遵循。（1）管理部A.门禁管理规章制修订。B.门禁管理工作之推动、督导、机动性稽核及改善。C.门禁设施（含钥匙存放设施）符合性检核。D.门禁管理作业定期教育训练。E.门禁管理作业异常追踪检讨。F.门禁管理工作之推动、督导、定期外部检核及改善。G.院区未开放区

5、域或施工管制区域门禁管理工作督核与异常改善。（2）院区警卫科（组）A.钥匙分类、编号、存放设施设置、存放保管、申请借用、监控退还、借用逾期归还跟催、遗失处理更换及定期清点清查作业。B.公共区门禁远程监控系统设备设置评估、设备功能完整性确认与故障报修并跟催完修、监控效果改善检讨。C.协助各部处门禁管理及远程监控系统设置周全性检讨与建议。D.各部门因紧急情况、安全维护或预防重大财物损失之通用性门禁卡/钥匙管理作业。（3）各部处（组）A.单位内各门禁管理系统及远程监控系统设置需要性评估与委托设置。B.门禁管理设备及远程监控系统故障报修及修护未完成跟催作业。C.门禁管理作业（含门禁卡专人管理、进出人员

6、管制设定、门禁刷卡机与远程监控系统功能完整性）自主检核执行。D.单位内各门禁管理系统及远程监控系统设置完备性验收（如：门禁管制器应启动可通行人员数据比对功能等）。E,单位辖管A级门禁管制区内如于作业时段有非特定本院员工经常性洽办业务需求时，得依单位作业特性委托设置对讲机、遥控式电磁锁或其他门禁管理设备辅助，以减轻现场作业人员开启管制区门扇之作业负荷。（4）工务处（科）A.院区动力系统（含锅炉、桶槽区及电信室、机电室、管道间等）门禁管理作业。B.受理各单位门禁管理系统及远程监控系统操作疑问说明、故障报修并完成修复。C.各单位新增设门禁管理系统或门禁管制器时，应确认门禁管制器之管制功能与可通行人员

7、数据比对功能已启动。第二章门禁与钥匙分类、分级及保管2.1门禁分类与分级（）门禁分类.A.医疗作业管制区、手术室、加护病房、新生儿观察区、批价作业区、未开放区或存放医院重要决策文件等。B.各行政办公区、病历档案室、值班室、实验室等。C.一般作业区、夜间管制出入口、健诊中心、检查中心等。（2）门禁分级：A. A级：涉及医病感染管制、病人安全、材料/药品/财务管理、全院动力/供应系统等区域，仅可由该区域工作人员（或由工作人员）依医疗或作业需求及规定（如穿着隔离衣）带领进出。B. B级：属本院工作区域，无业务接洽需求或经该区域人员依本院规定带领，不得进出。C. C级：公共区域于上班/作业时段未进行进

8、出管制，非上班/作业时段仅可由部门管理人员或警卫人员进出。2.2钥匙及门禁卡分类与分级（1）钥匙及门禁卡分类：A.大门（铁门）及门禁卡钥匙。B.公共区域钥匙及门禁卡。C.会议厅（简报室）钥匙及门禁卡。D.部门单位申请保管之钥匙及门禁卡。E.其他钥匙及门禁卡（如未开放使用之区域等）。（2）钥匙及门禁卡分级：A. A级：密封性钥匙及门禁卡：存放有贵重财物之房间其房门钥匙及门禁卡属之，并由钥匙及门禁卡持有单位认定之。B. B级：一般性钥匙及门禁卡：非属密封性钥匙及门禁卡之一般房门钥匙及门禁卡。C. 3门禁刷卡机设定主卡（以下简称门禁卡）与备用钥匙之保管（1）门禁卡存放保管单位A.公共区门禁卡统筹由院

9、区警卫科（组）依门禁设置栋别、楼层别、区域别分类保管。B.各单位门禁卡由各使用部门基层主管（领班、护理长、医技部门技术组长）或由主管指派专责人员负责管理，并以部（处）别建立门禁卡保管暨移交清册（如附件一之1）及建立A级门禁可通行人员名册列表（如附件一之2）。各级门禁卡保管人职务异动或离职时，应依人事管理规则将门禁卡列入移交项目，并依附件一之1造册后由督导上一级主管核签后列入保管。C.门禁刷卡设备以计算机联机设定者，使用部门主管应指定专责人员负责门禁进出入刷卡权限设定或取消权限，单位主管至少每半年查核具进入管制区人员权限清单一次。D.A级门禁可通行人员应以该门禁所辖管单位内本院工作人员为设定原则

10、，如非所辖管单位内本院工作人员因经常性业务接洽需求，应书面文件说明申请理由、申请通行许可必要性、洽办业务事宜、进出频率等需求后，经申请单位及门禁管理部门一级主管核签后，方可设定通行资格（另需登录于级门禁可通行人员名册清单内造册列管）。日后申请部门应于人员异动时，主动以书面文件通知申请核准通行之门禁管理部门取消门禁通行权。E.门禁卡保管暨移交清册及A级门禁可通行人员名册清单应永久保存，如因数据管理需求拟予销毁时，应呈报管理部组长核准后方可办理，留存之资料仍至少有三年有效期。（2）钥匙存放保管单位A.各部门需留有其责任区域内之所有房门钥匙（如管理科需留有各公用会议厅、会议室、简报室及贵宾室之钥匙）

11、。B.警卫科（组）需统一保管各大门（铁门）及公共区域之钥匙。C.各钥匙使用或管理单位应依门禁管理需要，申请备用钥匙提请警卫科（组）代为保管。（3）门禁卡与备用钥匙申请保管原则上述之部门单位其责任区域内门禁有下列情况者，应提出门禁卡或备用钥匙保管申请：A.门禁管理空间内存放有贵重财物者。B.门禁管理空间内摆设有易燃、易焚或易感电等危险设备或物品者。C.划定为未开放使用或施工之区域。D.房门内可能发生紧急事故情况者。E.门禁管制区域内可能预作为紧急医疗处置、贵宾接待服务或其他经医政组长作为特定用途者。（4）门禁卡与备用钥匙申请保管单位各部门单位可依据部分作业特性或人员、财务安全管制需求，向警卫科（

12、组）提出门禁卡或备用钥匙保管申请，备用钥匙之费用需由申请保管之部门单位自行负担。（5）院区警卫科（组）应备有各门禁刷卡机之通行卡及备用钥匙（基于管理与作业需要，需建立门禁刷卡机通用卡及通用钥匙使用），以供紧急应变之需要。第三章门禁分级管制原则3.1门禁分级管制措施项目分级说明管制原则监控方式A级1 .医技/护感染管制2 .病人安全3 .院区材料药品4 .出纳/金库/批价柜台5 .院区动力系统1 .非作业区人员（或特准进入人员）一律管制不得进入2 .作业人员异动（调入或调出）需经单位主管进行管制设定确认1 .非作业时段警卫巡逻1次/班别2 .以监视器/警报器进行远程监控与录像3 .可通行人员一律

13、造册列管B级1.办公区/会议区2 .档案室/病历室/值班室3 .实验室/检查室1,非作业区人员需经作业区人员带领或同意始得于作业时段进入2.同A级管制原则第2点同A级第2点进行远程监控与录像C级1 .公共走道/出入管制点2 .一般病房/自费医疗区1.作业时段不进行管制2.非作业时段仅作业区内人员始可刷卡进出（公共走道/出入管制点依区域特性开放特定人员别通行、一般病房/自费医疗区仅开放作业区人员通行）同A级第2点进行远程监控与录像3.2钥匙分级管制措施项目分级说明管制原则监控方式A级1.单位内存放贵重财物2 .空间内摆设有易燃、易焚或易感电等危险物品3 .空间内有发生紧急事故情况之虞者1.门扇钥

14、匙一律以密封性信封予以封存2 .借用时应由借用者填写申请单并经申请单位二级主管核签后借用3 .开封后应由警卫科（组）再洽钥匙使用部门确认与再封存1 .非作业时段警卫巡逻1次/班别2 .以监视器/警报器进行远程监控与录像B级1.一般单位空间与门禁2.公共区走道或门扇管制点借用时应由借用者填写申请单并经单位主管（或执勤主管）核签后借用同A级第2点进行远程监控与录像第四章门禁卡与备用钥匙申请保管与存放4.1门禁卡与备用钥匙申请保管作业（1）申请单填写申请门京卡或备用钥匙保管时，该部门主管应指派专人至总务类窗体柜下载填写门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管（退还）单（如附件二），经二级主管复核后，向警

15、卫科（组）提出门禁卡或备用钥匙保管申请，警卫人员于接件时，应先确认门禁卡或备用钥匙之数量与功能是否正常无误，否则应予退件。（2）门禁卡及备用钥匙之编号警卫科（组）应赋予每张门禁卡及每支备用钥匙一个单独不重复的个别编号，编号原则由警卫科（组）自行编写订定，宜依照大楼别、栋别、楼层别、区域别、申请部门别等排序原则进行钥匙分类编号（依需要可备注地点或大门名称），并编列门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙分类编号原则一览表，以供管理部备查。（3）保管资料建文件警卫科（组）于收到门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管（退还）单后，需建文件于计算机中列管，并编列一门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管清册（如附件三），且提供二份留存于管理部及管理处（科），以利现场查核并随时更新。4.2门禁卡与备用钥匙存放方式（1）存放原则宜依照大楼别、栋别、楼