医院保险事务员办事细则.docx

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1、目录第1章参保人咨询41.1 现场咨询41.2 电话咨询4台籍患者的就医公证2-1各类医保人员的门急住诊申报3-23.1 城镇职工基本医疗保险的申报3-23.2 城镇居民基本医疗保险的申报3-23.3 离休统筹人员的费用申报3-23.4 医疗照顾人员的费用申报3-23.5 生育保险费用的申报3-33.6 工伤保险费用的申报3-33.7 单病种的申报3-4申复4-54.1 非现场拒付的申复4-54.2 现场拒付的申复4-5年度费用SJIi5-6年度费用结算需准备相关费用的汇总表5-6医保年度考核6-76.1 实施总额预付前的总量控制6-76.2 实施总额预付以后（总额预付的基金范畤与总量控制相同

2、）6-7异常状况及处W7-8实施与修改8-9第1章参保人咨询1.1 现场咨询我院设置医保咨询窗口，位置在1号楼13号批价柜台，为医保专用柜台。接待人员：由医保办排班来定。接待时间：工作日的工作时间。接待流程：患者来咨询时，直接至医保咨询柜台，柜台有专人值守。医保办工作人员解答参保人的咨询时，如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管，如果仍然解决不了参保人的疑问，请参保人留下联系方式，待咨询上级业务管理部门后回电答复。1.2 电话咨询医保办开放患者咨询电话，电话为01056118606。电话咨询值班人员：由医保办排班来定。电话咨询时间：工作日的工作时间。电话咨询接待流程：医保办工作人员如遇到

3、参保人电话咨询医保相关事务，应依医保相关规定尽量解答，如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管，如果仍然解决不了参保人的疑问，请参保人留下联系方式，待咨询上级业务管理部门后回电答复。第2章台籍患者的就医公证台湾籍同胞在我院的住院费用（住院天数不小于5天）需经就诊医疗机构所在地的公证处进行公证后方可回台报销。公正流程如下：台籍患者办理出院后至医保办并告知需要进行公证一医保办核实患者住院信息后通知公证员至本院查核医保办协助整理公证内容公证员查核病历并做相关公证说明患者本人或其家属与公证员至公证处做公证书并领取患者本人若到公证现场需持本人台胞证，若本人无法到公证现场委托他人的，需要被委托人持本人

4、台胞证或身份证、患者的台胞证和委托书至公证现场办理相关手续。第3章各类医保人员的门急住诊申报需向医保中心申报的保险类型有：基本医疗保险、生育保险、工伤保险、离休统筹人员医疗保险、医疗照顾人员医疗保险。其中基本医疗保险包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。以上每一类费用的申报又分为门急诊申报和住院申报。另外，城镇职工基本医疗保险的住院申报中包含单病种的申报。具体细则如下：3.1 城镇职工基本医疗保险的申报3.1.1 门急诊费用（1）保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统；（2）对于入库成功数据，保险事务员打印XX市医疗保险门（急）

5、诊医疗费用申报结算明细表（见附件1）并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.1.2 住院类业务费用（1）住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。（2）定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用，对出院的参保人员，要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。（3）患者出院后5个工作日内，保险事务员必须将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医保经办机构。（4）普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床的纸介材料的要求见文件附件1。3.2 城镇居民基本医疗保险的申报保险事务员参照本办事细则“3.1城镇职工基本医疗保险的申报”办理城镇居民基本医疗保险门急诊、住院医疗费

6、用的申报。3.3 离休统筹人员的费用申报3.3.1 门急诊费用（1）保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内，通过网络将结算数据上传到医疗保险信息系统；（2）对于入库成功的数据，保险事务员打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.3.2 住院类业务费用（1）保险事务员应在完成结算后3个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。（2）上传结算数据后，保险事务员打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料5个工作日向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。纸介材料的要求见文件附件23.4 医疗照顾人员的费用申报3.4.1 门

7、急诊费用医疗照顾人员门、急诊就医时，定点医疗机构要按医疗保险的有关规定为医疗照顾人员提供所有医疗费用明细、处方底方和收据，医疗照顾人员将医疗单据交给单位，单位汇总后，报XX市医疗保险事务管理中心（市医保中心）经审核结算后支付相关费用。3.4.2 住院类业务费用（1）医疗照顾人员住院时，符合公费医疗规定的医疗费用，由定点医疗机构插卡实时结算。（2）医疗照顾人员出院结算后，保险事务员要将医疗照顾人员的医疗费用信息通过信息系统上传。并将公费医疗医疗照顾人员住院医It费公公费医疗医疗照顾人员住院医疗费用申报结算汇总单、医疗照顾人员特殊用药申请审批表、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报市医保中

8、心。3.5 生育保险费用的申报3.5.1 门急诊费用门（急）诊的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写XX市生育保险手工报销因T费用申报结算汇总单。3.5.2 住院类业务费用（1）应由生育保险基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构插卡结算。参保职工出院结算后，保险事务员将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。（2）保险事务员将XX市生育保险住院医疗费用结算单、XX市生育保险住院医疗费用清单、xx市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20口报患者所属区、县医疗保险经办机构审核结算。（

9、3）住院医疗费用超过5万元的，保险事务员要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核，并将XX市生育保险大额医疗费用审核单返区、县医疗保险经办机构结算支付。3.6 工伤保险费用的申报3.6.1 门急诊费用工伤职工必须同时出示社保卡、工伤证，月选定我院为其工伤定点医院，其治疗受伤部位或职业病的门（急）诊的医疗费用方可实时结算。上述条件不满足时，先由个人或单位垫付，个人垫付的医疗费用，断认郭M总做社会化B嘲2伤虹，由其所在艇、乡（镇）的社会保障事务所汇总。3.6.2 住院类业务费用同门急诊。工伤职工必须同时出示社保卡、工伤证，且选定我院为其工伤定点医院，其

10、治疗受伤部位或职业病的急诊留观或住院的医疗费用方可实时结算。上述条件不满足时，先由个人或单位垫付，个人垫付的医疗费用，由用人单位汇总；移交社会化管理的工伤职工，由其所在街道、乡(镇)的社会保障事务所汇总。3.7 单病种的申报(1)单病种付费仅针对城镇职工基本医疗保险中的住院业务。(2)单病种的申报根据医保办审核结果单病种划定，并于医保接口中选择是否按照单病种申报。其它申报流程同“3.1城镇职工基第4章申复4.1 非现场拒付的申复医保中心于平日审核中将疑问点和可疑拒付情况通过电话或传真等方式反馈至医院医保办，医保办根据医保中心的要求准备相应材料并于要求的时间内传真至医保中心以供审核依据，一旦拒付

11、医保中心会反馈至医保办，医保办接到拒付反馈后对拒付病历进行详细核查，如有疑问或拒付不合理之处及时与医保中心沟通并提供相关证明材料。如果确有拒付不合理，医保中心将会反馈至医保办，并对拒付费用进行补支。保险事务员要对补支费用进行追踪。4.2 现场拒付的申复医保中心每1-2个月不定期到医院现场调取病历来核查用药和物价收费的合理性，发现不合理情况当场进行拒付处理，如发现不合理拒付情况可当场申诉。第5章年度费用结算年度费用结算需准备相关费用的汇总表5.1门急诊费用(1)每日申报汇总表(2)每结算周期拒付汇总表5.2住院类费用(1)基本医疗保险申报汇总表(2)单病种申报汇总表(3)生育险申报汇总表(4)工

12、伤保险申报汇总表(5)每结算周期拒付汇总表第6章医保年度考核6.1 实施总额预付前的总量控制6.1.1 总量控制对象：城镇职工基本医疗保险的参保人员在实施总量控制的定点医疗机构发生的全部门、急诊和住院医疗费用中，应由统筹基金、大额互助基金、退休人员统一补充医疗保险支付的部分纳入总量控制。6.1.2 考核主要为超出总量控制指标部分的核减：(1)超过10%(不含)一20%(含)的，通报批评；(2)20%(不含)一30%(含)的，给予黄牌警示；超支30%(不含)以上的，超额部分缓支或停止医疗保险服务协议。(4)未超支的差额经医保中心核算后累计至下一年度医院的总额指标中。6.2 实施总额预付以后(总额

13、预付的基金范畴与总量控制相同)考量以下指标来决定超支部分的核减比例和结余部分的奖励比例，以及已申报的总额预付指标内的费用的支付比例。指标含义和核减、奖励比例的计算公式见附件3：6.2.1 门急诊费用(1)拒付总额(2)次均费用(3)人次人头比(4)药占比6.2.2 住院费用(1)拒付总额(2)费用消耗指数/次均费用(3)重复住院率(4)药品、耗材消耗指数/药品、耗材占比(5)日均费用6.2.3 肾透析、放化疗、急诊留观费用(1)拒付总额(2)人均费用(3)次均费用6.2.4 保险事务员至少每月于H1.S中统计总额预付包含的各项指标的使用情况，并与医保业务组件中查询的已用额度进行核对，实时掌握总

14、额预付指标的使用情况，一旦发现指标使用的过快增长或过多的结余，须及时会相关部门进行检讨。同时须对超支核减办法中的各项指标按月进行统计，以保险事务员办事细则2015年06月30日第02次修利分析指标使用快慢的合理性。第7章异常状况及处理对策异常状况：医保年度考核的核减和奖励所依据的指标考核值为相对值，即综合全市同级医院的数据取平均值，因此在考核结果公布前无法计算本院考核指标的情况。处理对策：虽然无法准确计算，但可以预估。因为是相对值，所以核减或奖励重点在于本院在全市同级医院中指标所处的水平。保险申报员需对医保中心平日公布的同级医院的数据进行收集和估算，以求年度考核前对本院核减或者奖励的情况有一个

15、较正确的判断。第8章实施与修改本细则经XXXXXX医院院长核准后实施，修改时亦同。附件1定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料附件2定点医疗机构向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料附件3总额预付基数核定办法文件附件1：定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料提供材料要求普通门诊1、XX市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表（见附件1之附表1）加盖定点医疗机构收费章。2、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县医疗保险经办机构申报。普通住院1、XX市医疗保险住院费用清单（见附件1之附表4-1和4-2）加盖定点医疗机构收费章。2、XX市医疗保5佥住院类费用结算单（见附件1之附表5-1和5-2）加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。3、XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（见附件1之附表2）加盖定点医疗机构收费章。4、XX市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表（M1