医院医保违规收费负面清单.docx

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1、医院医保违规收费负面清单南京医疗保障基金使用负面清单，是南京市医疗保障局依据江苏省基本医疗保险和工伤保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准南京市二、三类公立医院医疗服务项目价格手册等文件规定，结合国家飞行检查和省、市医保基金监管源头治理暨打击欺诈骗保专项治理等具体工作中发现的普遍性问题，分析梳理的医保基金使用负面清单。今天给大家分享其内容的第二期之超限定范围支付、超标准收费违规情形。由于各地收费政策略有不同，以及医保用药范围的变动，本文仅供参考学习，希望给大家有所启示:序号认定行为规则名称规则内涵26超标准收费“特大换药、大换药、中换药”违规收费各类手术（包括穿刺手术、孔镜手术、微创手术

2、等），须按照创面收取换药费用，其中“特大换药”编码（120600001）的创面需在Mem2以上；“大换药”（编码120600002）的创面需在30T0c2;“中换药”（编码120600003）的创面需在15-30cM27超标准收费“冰冻切片检查与诊断加收”超标准收费“冰冻切片检查与诊断加收”进行收费时，未实施价改医院、县级公立医院，每例手术最多加收360元；城市公立医院，每例手术最多加收480元28超标准收费“抗肿瘤化学药物配置”超标准收费一天内为同一患者多次配置适用两种及以上抗肿瘤化学药物时，自配置第二组起，每组不应按“抗肿瘤化学药物配置”（编码120400013）收费，应按“抗肿瘤化学药物

3、配置加收”（编码120400013-a）收费29超标准收费“数字化摄影（DR）”超标准收费“数字化摄影（DR）”（编码210102015）从第二次曝光起，应按“数字化摄影（DR）加收“（编码210102015-b）进行收费，最多不超过60元30超标准收费“经纤支镜治疗”超标准收费“经纤支镜治疗（包括取异物、滴药、止血、化疗）”（编码310605003）,取异物、滴药、止血、化疗数项操作若同时进行，每次收费不能超过260元49超标准支付“氧气吸入”超标准支付城市公立医院“氧气吸入”（包括编码（120300001.120300001-a.120300001-b.120300001-c）每天收费不应

4、超过65元50超限定支付“偏瘫肢体综合训练”超限定支付“运动疗法”包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手操作、器械训练、步态平衡功能训练，对于医保结算病人，“偏瘫肢体综合训练”（编码340200040）与“运动疗法”（编码340200020）同时使用时，只能支付“偏瘫肢体综合训练”、“运动疗法”其中一项的费用92超标准收费“C型臂术中透视”超标准收费“C型臂术中透视”（编码210101004）,一次手术收费最多不得超过250元93超标准收费“乳腺钥靶摄片”超标准收费“乳腺钥靶摄片8x10口寸”（编码210102013）、“乳腺钥靶摄片18x24时“（编码210102014）计价单位为单侧；另

5、一侧乳腺应按“乳腺钥靶摄片8x10口寸加收”（编码210102013-a）、“乳腺钥靶摄片18x24时加收“（编码210102014-a）收费，计价单位为次94超标准收费“创面负压治疗”超标准收费“创面负压治疗”（体表面积5%）（编码120600005）每天收费最多不得超过200元；“创面负压治疗（体表面积5%）”（编码120600005-a）每天收费最多不得超过300元99超医保支付限定“血液加温治疗超医保支付限定范围收费“血液加温治疗”（编码330100006）包括术中加温和体外加温，仅限用于小婴儿、新生儿及早产低出生体重儿106超医保支付限定“脑瘫肢体综合训练”超医保限定支付“脑瘫肢体综

6、合训练”（编码340200041）为医疗康复项目，限儿童使用，与运动疗法同时使用时只支付其中一项107超医保支付限定“手功能训练”超医保限定支付“手功能训练”（编码340200025）为医疗康复项目，仅限有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天108超医保支付限定“关节松动训练”超医保限定支付“关节松动训练”（编码340200026）为医疗康复项目，有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天109超医保支付限定“吞咽功能障碍训练”超医保限定支付“吞咽功能障碍训练”（编码340200037）为医疗康复项目，限中、重度功能障碍患者，限三级医院康复科或康复专科医院使用110超医保支付

7、限定“银杏叶提取物注射液“超医保限定支付药品“银杏叶提取物注射液”限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者，且支付不超过14天111超医保支付限定“金水宝片（胶囊）”超医保支付限定药品“金水宝片（胶囊）”限门诊使用，且限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化患者112超医保支付限定“曲克芦丁注射剂超医保支付限定药品“曲克芦丁注射剂”限新发的缺血性脑梗死患者，且支付不超过14天113超医保支付限定“注射用奥美拉哇钠”超医保支付限定药品“注射用奥美拉哇钠”限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者114超医保支付限定“甲钻胺注射液”超医保支付限定药品“甲钻胺注射液”限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钻胺口服制剂的患者115超医保支付限定“复方阿胶浆”超医保支付限定药品“复方阿胶浆“限门诊使用，且限有重度贫血检验证据的患者使用117超标准收费特殊医用耗材超标准收费不得自立特殊医用材料收费（如，一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等）