医疗美容科门诊手术知情同意书-肉毒毒素注射.docx

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1、知情同意书姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：手术风险：医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。1、有关手术的情况：(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者的要求。(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。(3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。(4)、患者如有精

2、神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。(5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：(1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理；(3)、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关；(4)、术中损伤血管或神经，致出血多或

3、局部感觉异常甚至感觉丧失；(5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手术；(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；(7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。(8)、目前医疗水平无法预测的意外。3、特殊风险：肉毒毒素可能出现过敏反应，包括皮疹、红斑，严重时可能出现过敏性休克甚至危及生命；肉毒毒素效果只能维持一段时间，根据个人差异有所不同，需要反复注射维持效果，费用自理；可能出现出血、血肿、瘀青等；可能出现注射部位紧绷感，邻近皱纹加深，眉下垂，上睑下垂，眉不等高，双侧不对称，局部凹陷，下睑外翻，睑

4、袋加重，眼睑闭合不全，暴露性角膜炎，干眼，畏光，流泪，结膜炎等；可能出现面部表情僵硬，活动异常，鼻唇沟不对称等；可能出现斜视、复视、视力模糊等；可能出现局部纤维化，肌肉萎缩、凹陷，永久性肌肉瘫痪等；可能出现头痛、恶心等不适；注射多次后可能出现效果减弱，甚至无效果；可能引起全身性肌肉异常，如肌无力，流感样表现等。患者知情选择(1)我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。(2)、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。(3)、我理解我的操作需要多位医生共同进行。(4)、我并未得到操作百分之百成功的许诺。(5)、我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。(6)、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者或授权亲属签字：联系电话：签字日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答患者此次手术的相关问题。医生签字：签字日期：年月日