医疗美容科门诊手术知情同意书-肉毒毒素注射.docx

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1、知情同意书姓名:性别:年龄:门诊号:术前诊断:拟行手术:麻醉方式:手术风险:医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。1、有关手术的情况:(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者的要求。(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理。(3)、术后手术部位有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样。(4)、患者如有精

2、神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师。(5)、人体的两侧并不完全相同,因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下,包括但不限于:(1)、出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,切口愈合不良甚至裂开,需进一步处理;(3)、瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕;瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关;(4)、术中损伤血管或神经,致出血多或

3、局部感觉异常甚至感觉丧失;(5)、手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,需取出假体或重新手术;(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失;(7)、任何手术麻醉都存在风险,任何所用药物都可能产生副作用,包括恶心、皮疹,甚至严重的过敏性休克,危及生命。(8)、目前医疗水平无法预测的意外。3、特殊风险:肉毒毒素可能出现过敏反应,包括皮疹、红斑,严重时可能出现过敏性休克甚至危及生命;肉毒毒素效果只能维持一段时间,根据个人差异有所不同,需要反复注射维持效果,费用自理;可能出现出血、血肿、瘀青等;可能出现注射部位紧绷感,邻近皱纹加深,眉下垂,上睑下垂,眉不等高,双侧不对称,局部凹陷,下睑外翻,睑

4、袋加重,眼睑闭合不全,暴露性角膜炎,干眼,畏光,流泪,结膜炎等;可能出现面部表情僵硬,活动异常,鼻唇沟不对称等;可能出现斜视、复视、视力模糊等;可能出现局部纤维化,肌肉萎缩、凹陷,永久性肌肉瘫痪等;可能出现头痛、恶心等不适;注射多次后可能出现效果减弱,甚至无效果;可能引起全身性肌肉异常,如肌无力,流感样表现等。患者知情选择(1)我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。(2)、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。(3)、我理解我的操作需要多位医生共同进行。(4)、我并未得到操作百分之百成功的许诺。(5)、我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。(6)、我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。患者或授权亲属签字:联系电话:签字日期:年月日医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险,可能存在的其它治疗方法并且解答患者此次手术的相关问题。医生签字:签字日期:年月日

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