关于申请确认变更药店.docx

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关于申请确认变更药店XX(法人、企业负责人、地址等事项)的报告(范例)百色市社会保险事业局:原XXX药店,地址:XXXXXX,经营面积:X平方米;法人代表:,身份证号:XXXXXXXX,正式店员XX人,于XX年XX月XX日被确认为百色市基本医疗保险定点零售药店。成立XX来,依法依规,诚信经营,无违法违规记录。因XXXX(原因),于XX年XX月XX日正式更名为XXXX药店,地址变更为:,经营面积:XX平方米;法人变更为XXX,身份证号:,目前,有店员XX人。恳请贵局同意确认变更事项,保留市基本医疗保险定点零售药店资格。X义药店XX年XX月XX日.经办人联系电话:所附材料:1、新、旧营业执照(复印件)2、新、旧药品经营许可证(复印件)3、新、旧药品经营质量管理规范认证证书(复印件)4、医疗服务协议书和租房合同(原件)

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