不宜继续妊娠孕妇报告卡.docx

《不宜继续妊娠孕妇报告卡.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不宜继续妊娠孕妇报告卡.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

不宜继续妊娠孕妇报告卡（医疗机构填写）户籍：本地外地（常住流动）孕妇姓名年龄联系电话丈夫姓名联系电话居住地址_县/市乡（镇）村末次月经：年_月_日预产期年月日目前孕周一疾病诊断妊娠风睑评估分级（请在相关项目上打勾）黄色口橙色口红色紫色诊断医疗机构填报人确诊时间：年月日报告日期：年一月日处理建议：本人及家属处理意见：继续妊娠终止妊娠签字：（一式两联：第二联粘贴于孕产妇保健手册）不宜继续妊娠孕妇报告卡（医疗机构填写）户籍：本地外地（常住口流动）孕妇姓名年龄联系电话丈夫姓名联系电话居住地址县/市乡（镇）村末次月经：年_月_日预产期一年_月_日目前孕周一疾病诊断妊娠风险评估分级（请在相关项目上打勾）黄色口橙色口红色紫色诊断医疗机构填报人确诊时间：年一月日报告日期：年一月一日处理建议：本人及家属处理意见：二继续妊娠口终止妊娠签字：（一式两联：第二联粘贴于孕产妇保健手册）