腹外疝(课件).pptx

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1、腹外疝 (5 学时,理论 4 学时、课间见习 1 学时)熟悉腹股沟区的局部解剖和腹外疝的病理解剖;熟悉腹外疝的概念,病因与临 床类型;了解腹疝的发病机理和临床表现;掌握腹股沟斜疝与直疝,股疝的鉴别要点;了解腹股沟疝手术修补的基本原则和各种术式的适应症;掌握嵌顿疝和绞窄疝 的处理原则;了解股疝,其他腹外疝的临床表现和手术修补原则。【讲授要点】重点:斜疝与直疝鉴别要点,手术修补的基本原则和多种术式的适应症。 难点:嵌顿性和绞窄性疝的处理原则。体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,称为疝(hernia)。常见有:腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝和白线疝

2、,其中以腹股沟斜疝和腹股沟直疝最多见腹壁强度降低腹壁强度降低: 某些组织穿过腹壁的部位,如腹股沟管、股管、脐环等处;腹白线发育不全;手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高腹内压力增高: 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。腹外疝组成:腹外疝组成:疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型:腹外疝类型:易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。 以腹股沟疝为例讲解:腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。内口:内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横

3、筋膜而形成的一个卵圆形裂隙,即腹股沟管深环(内环或腹环)。外口:外口:腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙,即腹股沟管浅环(外环或皮下环)。 前壁:前壁:腹外斜肌腱膜。后壁:后壁:腹横筋膜。上壁上壁: : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁:下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物:内容物:精索或子宫圆韧带。 直疝三角(Hesselbach 三角,海氏三角)是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜比周围薄,故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。腹股沟斜疝:腹股沟斜疝:疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出,斜行经过腹股沟

4、管,穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊。腹股沟直疝:腹股沟直疝:疝囊经直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。 分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝n由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管外环,可进入阴囊。 n由腹壁下动脉内侧的直疝三角区(Hesselbach三角)直接由后向前突出,不经过内环、也不进入阴囊。 易复性疝(易复性疝(reducible hernia):疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,称易复性疝。难复性疝难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内,但并不引起严重症状者,称

5、难复性疝。其中,腹内脏器成为疝囊壁的一部分者,称滑动性疝。 嵌顿性疝嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 绞窄性疝(绞窄性疝(strangulated hernia):嵌顿疝未能及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝。此时,肠系膜动脉搏动消失,肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,变黑坏死。 绞窄性斜疝:术中见疝内容物为小肠,绞窄性斜疝:术中见疝内容物为小肠,肠管色泽变黑、变暗,蠕动减弱,系膜

6、肠管色泽变黑、变暗,蠕动减弱,系膜血管博动消失,肠管已发生血供障碍。血管博动消失,肠管已发生血供障碍。 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形,基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 (一)非手术治疗(一)非手术治疗1 岁以下婴幼儿,可用

7、棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者,可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住,阻止疝块突出。 (二)传统的疝修补术(二)传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法法):在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 (三)无张力疝修补术(三)无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术)2. 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术)3. 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术) (四)经腹腔镜疝修补术(四)经腹腔镜疝修补术

8、1. 经腹膜前法(TAPP)2. 完全经腹膜外法(TEA)3. 经腹腔内法(IPOM)4. 单纯疝环缝合法 1. 手法复位:手法复位:(1) 嵌顿时间在34小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗:手术治疗:嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项:手术注意事项:(1) 如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合

9、术的病人,在高位结扎疝囊后,一般 不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。 真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝 新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时,除手术处理的疝外,还有另外的疝。 手术后再发生的疝,疝的类型与初次手术时相同或不同,但解剖部位不同。 v上口为股环上口为股环v下口为卵园窝下口为卵园窝v前缘为腹股沟韧带前缘为腹股沟韧带v后缘为耻骨疏韧带后缘为耻骨疏韧带v内缘为腔隙韧带内缘为腔隙韧带v外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。vMcVay修补法v直接缝合疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,称为股疝 (femoral hernia)。股管有两口: 上口上

10、口为股环, 下口下口为卵圆窝 。股管有四缘: 前缘前缘为腹股沟韧带, 后缘后缘为耻骨梳韧带, 内缘内缘为腔隙韧带, 外缘外缘为股静脉。 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起,疝块往往不大。股疝容易嵌顿,一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 最常用的手术是McVay修补法 切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见,占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口,并以下腹部切口多见;其次为正中切口和旁正中切口。腹壁切

11、口处膨隆,有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。治疗原则是手术修补,手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝,可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。v脐疝脐疝由脐环突出的疝。脐由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组环闭锁不全或疤痕组织不够坚强,腹压增织不够坚强,腹压增高时发生。高时发生。2 2岁后仍未岁后仍未闭可手术治疗。闭可手术治疗。概念:概念:疝囊通过脐环突出的疝称脐疝(umbilical hernia)。病因:病因:小儿脐疝的病因是脐环闭

12、锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强,在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝,较为少见。临床表现:临床表现:小儿脐疝多属易复性,表现为啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失,疝囊颈一般不大,但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小,发生嵌顿或绞窄者较多。治疗:治疗:非手术治疗:适于2岁之前的小儿,原则是在回纳疝块后,用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环,用胶布或绷带加以固定。手术治疗:原则是切除疝囊,缝合疝环。概念:概念:白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线(白线)处的疝,绝大多数在脐上,故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密,白线部腹壁强度较高,故很少发生白线疝。 治疗:治疗:疝块较小而无明显症状者,可不必治疗。症状明显者可行手术修补。 上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜外口内口

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