胰岛素的分类及临床应用.pptx

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1、胰岛素的分类及临床应用PP-HI-CN-2888 主要内容胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展胰岛素的发现Banting和Best与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗 1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素1923年Banting、MacLeod获诺贝尔奖，并与Best 和Collip 分享奖金胰岛素的发展发现胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病鱼精蛋白(锌)胰岛素的引入低精蛋白胰岛素(NPH)引入至今第一个化学合成人胰岛素胰岛素泵的应用;1978:重组人胰岛素1982年重组人胰岛素上市-优泌林

2、2000年第一个长效胰岛素:甘精胰岛素1920s1970s1940s1930s1960s1980s2000s1990s1996年第一个胰岛素类似物:赖脯胰岛素非注射性胰岛素主要内容胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展胰岛素治疗目的缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量、延长寿命UKPDS研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险UKPDS35. BMJ. 2000;321(7258):405-12.-50-40-30-20-100任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡全因死亡率 心肌梗死卒中外周血管病变微

3、血管病变白内障摘除术*相对风险降低(%)*p 7.5%基础胰岛素或预混胰岛素或MDIIDF西太平洋区Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments(2005)最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%;明显体重下降;不能确定糖尿病诊断分型基础胰岛素IDF欧洲区A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus(1999)最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%NPH1天1次/1天2次或预混胰岛素NICEType 2 Diabetes: National clinical guideline for management

4、 in primary and secondary care(update)(2008)二甲双胍和磺脲类药物治疗，HbA1c7.5%NPH中国台湾地区糖尿病学会糖尿病临床照护指引新诊断HbA1c9.0%;口服药治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素，不达标改为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案CDS中国2型糖尿病防治指南(2017)口服降糖药物治疗3个月后HbA1c7.0%;无明显诱因的体重下降;包括新诊断的2型糖尿病预混胰岛素 或 基础胰岛素注:ADA:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究学会;AACE:美国临床内分泌医师学会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟;NICE:

5、英国国家健康与临床优化研究所;CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;LSM:生活方式干预;NPH:中效胰岛素2017CDS指南：胰岛素常规治疗路径口服降糖药治疗3个月后 HbA1c7.0%胰岛素起始治疗方案胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2-3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)基础胰岛素 (中效/长效胰岛素类似物)预混人胰岛素或预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南（2017年版）2017CDS指南：胰岛素短期强化治疗路径新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础

6、+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日23次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或治疗时间：2周-3个月治疗目标：FPG 4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者，定期(如3个月)随访监测当血糖再次升高者(FPG7.0mmol/L或2hPPG10.0mmol/L)，重新起始药物治疗中国2型糖尿病防治指南（2017年版）2017 ADA糖尿病指南：及时启动胰岛素治疗Diabetes Care. 2017; (Suppl.1): S1S13新诊断2型糖尿病患者伴有症状和/或A1c10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑起始胰岛素治疗对于血糖未达标的T2D

7、M患者，不应推迟胰岛素治疗时机胰岛素起始治疗方案口服降糖药联合基础胰岛素白天口服降糖药 + + 睡前基础胰岛素: :改善空腹血糖中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低（尤其是长效胰岛素类似物）体重增加的比率较低剂量的调整相对简单胰岛素种类起始剂量剂量调整注意事项中效人胰岛素或长效胰岛素类似物0.3 U/kg/d，睡前注射根据空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整2-4U，至空腹血糖达标3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方案预混胰岛素每日1-2

8、次注射治疗短效或速效成分模拟餐时胰岛素分泌降低餐后血糖；中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖容易学习比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少比每日一次的基础胰岛素更易控制餐后高血糖每日1次预混胰岛素每日两次预混胰岛素胰岛素种类预混人胰岛素和预混胰岛素类似物起始剂量0.2 U/kg/d0.20.4U/kg/d注射时间晚餐前按1:1比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据患者空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖的水平每次调整2-4U直至空腹血糖达标注意事项1型糖尿病蜜月期，可短期使用预混胰岛素每日23次注射，但不宜用于长期血糖控制采用每日两次预混胰岛素方案，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南（2

9、017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）胰岛素强化治疗方案餐时+基础胰岛素餐时胰岛素一般首剂4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐前胰岛素剂量先调整最高餐前血糖，每35天调整一次，每次调整12个注射点根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14U，直到血糖达标开始使用本方案时，可在基础胰岛素治疗基础上在一餐前加上餐时胰岛素，如在主餐前指南中强调：研究证明2型糖尿病患者采用“餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，降低HbA1c的效能、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差别中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育

10、管理规范（2011版）胰岛素起始治疗的基础上，经充分剂量调整，患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进一步优化治疗方案空腹（早餐前）血糖水平睡前基础胰岛素用量午餐前、晚餐前、睡前血糖水平三餐前胰岛素用量胰岛素强化治疗方案每日3次预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）剂量调整注意事项：以3 日内最低餐前血糖为基准根据先前测定的血糖情况调整使用剂量若发生低血糖，则不应再增大使用每周调整一次使用剂量以达到血糖控制目标每次仅调整一种剂量，按晚餐早餐午餐的顺序来调整其他注意事项：预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物治疗，起始使用相同的剂量

11、和方案高BMI患者胰岛素敏感性较低，所需预混胰岛素类似物的剂量可能会更大结合健康生活方式，有助于控制体重联合使用二甲双胍类药物，可减少体重增加建议停用磺脲类药物在预混胰岛素类似物每日两次注射的基础上改为预混胰岛素类似物每日三餐前注射午餐前注射26U或总剂量的10%，同时酌情减少早餐前注射剂量(24U)根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整一次，直到血糖达标胰岛素短期强化治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）多次皮下注射胰岛素基础+餐时胰岛素每日13次注射每日23次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23

12、次血糖监测方案：需每周至少3天，每天34点血糖监测根据睡前和三餐前血糖血糖调整胰岛素用量，每35天调整一次根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14U，直到血糖达标胰岛素短期强化治疗方案胰岛素泵治疗(CSII)(CSII)连续皮下胰岛素输注方式，更接近生理性胰岛素分泌模式u 更有利于血糖控制u 提高患者生活质量u 低血糖发生风险低u 费用昂贵评价中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）u 1 型糖尿病患者u 计划受孕和已孕的糖尿病妇女u 需要胰岛素治疗的2 型糖尿病患者适用人群u 短效人胰岛素u 速效胰岛素类似物u 常规浓度为U-100（100 mU/L

13、）胰岛素类型新诊断T2DMHbA1c9.0%HbA1c0.5U/kgdHbA1c9.0%预混胰岛素 BID*HbA1c7.0%PPG10mmol/L低预混胰岛素类似物 TID中预混胰岛素类似物 TID基础+餐时胰岛素PPG10mmol/L生活方式干预预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)2016年版预混胰岛素临床应用专家共识预混胰岛素治疗流程主要内容胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362(12): 1090-1101.18.0%46.6%35.4%20.0% 4

14、4.0% 36.0% 15.0% 50.0% 35.0% 全部患者男性患者女性患者我国新诊断的2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主 中国患者胰岛细胞功能衰退更显著饮食结构多以碳水化合物为主 中国新诊断糖尿病患者多数存在餐后血糖升高纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):745-751.10.13%69.32%7.03%13.51%接受不同胰岛素治疗方案的患者比例基础方案预混方案基础-餐时方案其他胰岛素方案基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗 一项开放、非随机、

15、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效预混胰岛素的分类重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素 70/30 剂型(30%短效+70%中效)： 如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素 50/50 剂型(50%短效+50%中效)： 如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等 预混人胰岛素速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混胰岛素类似物 75/25 剂型：如赖

16、脯胰岛素 25 70/30 剂型：如门冬胰岛素 30中预混胰岛素类似物 50/50 剂型：如赖脯胰岛素 50、门冬胰岛素 50预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)LM25/LM50的RCT研究一览（vs基础胰岛素）Kumar A, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016 May-Jun;20(3):288-99. 参考文献研究设计研究对象LM25/LM50 vs 阳性药物HbA1c餐后血糖低血糖平均体重变化对比基础方案Malone,et.al62多中心、随机化、前瞻性、开放性、交叉试验（216周）LM25每天两次（n=52）vs甘精胰岛素每天一次（n=53），均联合二甲双胍未使用过胰岛素治疗（n=105）显著降低P=0.003HbA1c7.0%达标率P0.001午餐后血糖水平相似早餐后（P=0.012）晚餐后（P0.001）血糖水平更低发生率均较低体 重 增 加相当P=NSRobbins,et al. 6424周、多中心、随机化、开放性、平行试验LM50每天三次+二甲双胍（n=157）vs甘 精 胰 岛 素 每 天 一 次 +