肺栓塞中国指南.pptx

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1、 证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年世界卫生组织指南制订手册，以及2016年中华医学会发布的制订/修订的基本方法及程序。2018 中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明本指南表达用语推荐强度表示方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2强推荐反对使用干预措施明显弊大于利推荐不推荐1GRADE证据质量分级与定义质量等级定义高(A)非常确信真实值接近观察值中(B)对观察值有中等

2、程度信心:真实值有可能接近 观察值，但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同极低(D)对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE )、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺

3、血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。定义静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素），包括遗传性和获得性2类。 遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。 获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。肺栓塞的易患因素肺栓塞常见症状 PTE的确诊检查包括CT

4、肺动脉造影(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉造影等。DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS) , CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。确诊检查 MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA 。 MRPA肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像

5、均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。中度可能性：1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。低度可能性：肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（肺炎或肺不张等）；灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。 核素肺通气/灌注（V/Q）显像肺灌注显像单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，

6、单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容输入标题CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。CTPA与肺动脉造影CT肺动脉造影除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊

7、断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查，诊断效果更佳。下肢静脉超声D-二聚体、血气分析、心电图、全胸片肌钙蛋白、脑钠肽、心超疑诊相关检查D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% 100%，特异性为40%43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体500 ug/L，有助于排除诊断。低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合评定。 D-二聚体 急性PTE常表现为低氧血症

8、、低碳酸血症和肺泡一动脉血氧分压差P（A-a)O2 增大。但部分患者的结果可以正常，40 % PTE患者动脉血氧饱和度正常，20 % PTE患者肺泡一动脉氧分压差正常。动脉血气分析 肌钙蛋白I ( cTNI)及肌钙蛋白T ( cTNT )，是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。肌钙蛋白脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT-proBNP) ; BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力

9、增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。脑钠肽 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SQT征(即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图表现有助于预

10、测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括:窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SQT征、V1一V4导联T波倒置或ST段异常等。心电图发病前心电图发病后心电图溶栓后心电图 PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。胸部X线片 超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现

11、右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。超声心动图2018版中国肺血栓栓塞诊治与预防指南首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出了符合中国医师临床实践的诊断流程，即：疑诊、确诊、求因、危险分层。急性PTE的诊断策略四部曲壹贰叁肆疑诊确诊求因危险分层急性PTE诊断及处理推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急

12、性PTE进行疑诊的临床评估（1 A）。推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1 A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1 A）。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1 A）。疑诊确诊：血液动力学不稳定确诊：血流动力学稳定急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2 C）。不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2 C）。年龄相对

13、较轻（如年龄50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2 C）。家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2 C）。对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。求因中国肺血栓栓塞诊治与预防指南推荐的危险分层方法建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2 C）。 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其

14、区分为高危和低危（2 B）。 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。 国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分） 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，

15、在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。推荐意见：抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/41/3的剂量（2C）。在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。复发性PTE或DVT的诊断标准复发性PTE或DVT的原因1.

16、 胸痛、呼吸困难心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、动脉瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病肺源性：气胸、外伤、肺挫伤、急性胸膜炎胃肠源性：溃疡病、胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、反流性食管炎PTE的鉴别诊断2. 急性右心衰肺源性心脏病、急性右室心肌梗死、肺动脉高压、急性心包填塞、大量快速静脉补液3. 咳嗽、咯血慢阻肺、支气管扩张、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫综合征、心脏疾病所致咯血PTE的鉴别诊断请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。PTE的鉴别诊断对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。一般支持治疗临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素UFH、低分子肝素LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。急性PTE，若选择华法