淮南市新冠肺炎疫情防控中小学校师生员工健康档案.docx

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1、淮南市新冠肺炎疫情防控中小学校师生员工健康档案表1：本健康档案适用于2021年秋季学期中小学校（含中职学校、幼儿园）教师、其他职工和外聘外包人员。学校：建档日期：_年_月一日1 .基础健康档案职工基本信息姓名性别民族出生日期一年一月一日身份教师口；员工口；其他口籍贯：一省一市县/区岗位教学口；教学辅助口；服务口住址：婚姻状况已婚口；未婚口爱人电话其他联系人联系电话是否同住是口；否口本人电话身份证号码新冠肺炎感染及高危因素高危因索有无情况假期曾前往省外低风险地区，返皖后未做核酸检测的有口；无口假期曾前往中高风险地区的有口；无口本人或共同居住的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部

2、门判定为密切接触者、次密切接触者有口；无口近14天有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染有口；无口学校后勤、保安、食堂等工作人员，返校返岗前无接种证明和48小时核酸检测阴证明有口；无口本人签字:本表由教职工个人据实填写、签字确认。学校依据此表及其它材料判定该教职工2021年秋季学期是否能正常返校并保留此表存入学校防疫工作档案。2 .动态健康记录（填写说明：如有在口打J,无打X；从建档之日起开始记录）日期本人当日症状共同生活的家庭成员当日症状本人出行轨迹（填在淮或前往某地）共同生活的家庭成员出行轨迹（填在港或前往某地）发热咳嗽腹泻其他发热咳嗽腹泻其他_月_日_月_日_月_日_月_日_月_日_

3、月_日_月_日_月一日_月一日_月一日_月_日一月一日_月_日_月一日_月一日_月一日_月一日一月一日一月一日_月一日_月一日_月一日_月一日_月一日_月一日_月_日_月一日_月_日_月_日_月_日_月一日_月一日本人签字:表2：本健康档案适用于2021年秋季学期中小学校（含幼儿园）学生。学校：建档日期：年月日1.基础健康档案学生基本信息姓名性别民族出生日期_年_月一日年级班级籍贯：一省一市一县/区住址：父亲姓名联系电话是否同住是:否口母亲姓名联系电话是否同住是:否口其他监护人联系电话是否同住是口;否口联系电话身份证号码新冠肺炎感染及高危因素高危因素有无情况假期曾前往省外低风险地区，返皖后第一

4、时间做核酸检测的有口;无口假期曾前往中高风险地区有口;无口本人或共同居住的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者有口;无口近14天有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染有口;无口监护人签字:本表由学生监护人据实填写、签字确认。学校（幼儿园）依据此表及其它材料判定该学生2021年秋季学期是否能正常返校并保留存此表存入学校防疫工作档案。2.动态健康记录（填写说明：如有在口打J,无打X；从建档之日起开始记录）日期本人当日症状共同生活的家庭成员当日症状行填前出或地人迹淮某本轨在往共同生活的家庭成员出行轨迹（填在淮或前往某地）发热咳嗽腹泻其他发热咳嗽腹泻其他_月一日_月一日一月_日工日_月一日_月_日_月一日_月一日一月_日工日_月一日_月_日工日_月一日_月_日工日一月一日_月_日_月一日_月一日_月_日工日_月_日_月_日工日_月一日_月_日工日_月一日_月_日_月_日_月一日监护人签字:从开学前14天起，学生本人或监护人每口据实向学校上报表中内容，开学第一天监护人签字确认后交学校留存。