冠心病的药物治疗(定稿).pptx

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1、第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概概 述述 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛） 冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引致心肌缺血缺氧而引起的心脏病起的心脏病 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)(coronary heart disease)+三、分型三、分型 症状症状 心电图心电图 病理学病理学1 1、无症状型、无症状型 ST-TST-T改变改变 心肌无明显组织改变心肌无明显组织改变2 2、心绞痛型、心绞痛型 发作性胸发作性胸 ST-T

2、ST-T改变改变 无或有纤维化改变无或有纤维化改变 骨后疼痛骨后疼痛 3 3、心肌梗死型、心肌梗死型 + + + + +4 4、缺血性心脏病型、缺血性心脏病型 心脏扩大心脏扩大 + + + 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常5 5、猝死型、猝死型 心脏骤停心脏骤停 + + 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS): : 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAP)(UAP) 急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)(AMI) 心源性猝死心源性猝死(CSD)(CSD)冠状动脉粥样硬化病因主要危险因素吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者年龄年龄

3、性别男性别男:女女 =2:1血脂血脂异常异常“三高一低三高一低”(2倍倍)次要危险因素次要危险因素父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女的患病率是双子女的患病率是双亲正常者的亲正常者的5倍倍饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格和性格新近研究的危险因素新近研究的危险因素纤维蛋白原纤维蛋白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化发病机制动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉硬化动脉硬化：非炎症性、退行性、增生非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小弹性减退，管腔缩小动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：上述最常

4、见最重要的一种。上述最常见最重要的一种。局部合并存在脂质和复合局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质成，纤维组织增生和钙质沉着沉着两者不是同一概念两者不是同一概念正常正常动脉动脉稳定稳定斑块斑块易损易损局部局部血栓血栓闭合闭合血栓血栓ACS等等事件事件 斑块斑块动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成进展性系统性疾病进展性系统性疾

5、病 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001;

6、 104: 365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/ /间歇性跛行间歇性跛行微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al. Eur Heart J

7、2002; 23: 458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-12年年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+ 再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数*Sudden death defined as death d

8、ocumented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994;

9、 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中5 7 倍倍334倍倍123 倍倍9 倍倍24倍（仅包括致死倍（仅包括致死性心梗和其他冠性心梗和其他冠心 病 死 亡 ）心 病 死 亡 ）42 3 倍倍2缺 血 性 卒 中缺 血 性 卒 中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中心绞痛(Angina Pectoris)心绞痛由于冠状动脉供血

10、不足，导致由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不临床上以发作性胸痛或胸部不适。适。冠脉与心脏供血冠脉与心脏供血室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 动静脉功能失常动静脉功能失常O2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环心肌的氧耗心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定由心肌张力、心肌收缩力和心率决定 心脏负荷突然心脏负荷突然心肌收缩力心肌收缩

11、力心率心率供氧供氧：冠脉痉挛；循环血量突然冠脉痉挛；循环血量突然 ; ;严重贫血等严重贫血等 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心脏内心脏内自主神经的传入纤维末梢自主神经的传入纤维末梢 1 15 5胸交感胸交感N N节节和相应的脊髓段和相应的脊髓段 大脑大脑缺血缺血缺氧缺氧疼痛疼痛发病机制发病机制临床分型临床分型临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：发作性胸痛发作性胸痛1 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小， 可放射。可放射。2 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。、性质：压迫、发闷或

12、紧缩性；亦可烧灼感。3 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。休克等。4 4、持续时间：多、持续时间：多3 35 5分钟分钟5 5、缓解：休息或含服硝酸酯类、缓解：休息或含服硝酸酯类（二）体征：（二）体征：无或有无或有HR BP HR BP ， S3,S4,SMS3,S4,SM导联改变导联改变 治疗原则抗心绞痛药物种类1、硝酸酯类药基因突变因素 非缺血区非缺血区缺血区缺血区用硝酸酯类前用硝酸酯类前硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管侧枝循环侧枝循环侧枝循环侧枝循环输送

13、血输送血管管硝酸酯类增加硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图缺血区血液供应作用示意图硝酸酯类药的心脏保护作用临床应用及评价临床应用及评价不良反应不良反应 受体阻断药受体阻断药 【药理药理】临床应用及评价临床应用及评价注意事项注意事项 药理作用药理作用ACEI 类药类药临床应用抗血小板及抗凝药他汀类抗心绞痛药物的合并应用抗心绞痛药物的合并应用 受体阻断药与硝酸酯类合用受体阻断药与硝酸酯类合用 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛受体阻断药合用治疗心绞痛介入及手术治疗二级预防二级预防心肌梗死Myocardial Infarction定义临床表现治疗原则溶栓治疗抗心律失常抗休克抗心衰介入治疗抗血小板治疗治疗和预防休克心衰的预防和治疗室上性快速心律失常ACEI、ARB和他汀的应用