福建省2018年中医和中西医结合医院评价标准.docx

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1、福建省2018年中医和中西医结合医院评价标准说明：1 .适用范围：本评价标准适用于二级、三级中医医院和中西医结合医院。2 .评价结果分档：评价标准总计分值300分，各指标只在指标分值范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。评价总得分，255为“优秀”；225W总得分V255为“良好”；195W总得分225分为“合格”；总得分V195分为“不合格二3 .评价结果应用：（1）前后两次等级评审之间的年度评价得分（以各年度平均得分计算）计入其中后面一次的等级评审得分，分值占评审得分的30%。（2）省属公立中医医院（含福建中医药大学附属康复医院）2018年度评价结果将作为“省属医院医疗质量综合评价情况”的考核结

2、果，纳入省属公立医院院长2018年度绩效考核。当年已评审的省人民医院、省第二人民医院不再组织评价，评价得分按照评审细则第一部分第二四章、第二部分第三五章的评审得分进行折算。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分一、落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全（IOO分）251.1医院贯彻医疗质量安全核心制度要点，细化并落实18项核心制度，保障医疗安全。151.1.1医院制定并细化本机构18项医疗质量安全核心制度；对全体医务人员开展培训、教育、考核，全体医务人员掌握并遵循18项核心制度。查阅相关资料，未制定本机构18项核心制度，不得分；制定的核心制度内容不全面、不准确每项扣0.5T分；未进行培训、教

3、育、考核，扣2-3分；现场访谈1名医生和1名护士，不知晓核心制度，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分。1.1.2落实院、科两级质量管理责任体系，定期对院、科两级医疗质量安全核心制度执行情况进行督导检查（每季度查阅相关资料，未建立院、科两级质量管理责任体系，不得分；落实不到位，酌情扣分；未定期对医疗质量安全核心制度执行情况进行督55至少1次）并制定整改方案，方案针对性强、切实可行。1.1.3医院将18项核心制度执行情况纳入医师和科室的绩效考核、职称评聘、评先评优等，执行有力、落实到位、成效显著。医院撰写本机构医疗质量安全报告（每年1-2次），并运用报告开展质量管理活动，持续改进成效显著。导检查，扣

4、1分；未制定整改方案，扣0.5分。查阅相关资料。未纳入绩效考核、职称评聘、评先评优等，不得分；落实不到位，酌情扣分。无医疗质量安全报告，扣05分；持续改进无成效或成效不明显，酌情扣分。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分一、落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全（IOO分）50101.2 医院执行医疗质量安全核心制度，各部门职责和各级各类医务人员岗位职责清晰，落实到位。1.3 临床用血管理抽查运行病历10份（术科、非术科各5份）。查阅相关资料并现场查看。发现1项医疗质量安全核心制度未落实扣5分；落实不到位，酌情扣分（每项至少扣0.5分）。二级医院无输血病历的，可只检查1.3.1,其余2项分

5、值予以折算（第一部分得分二实际检查得分/93*100）查阅相关资料，无相关制度和实施细则，不得3431.1.1 1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定临床输血管理相关制度和实施细贝J,内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度以及输血知识的教育与培训（每年至少一次）。1.1.2 建立临床科室和医师临床用血合理评价和公示制度。1.1.3 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。分；内容未涵盖全过程，扣0.5分；未对医务人员进行相关培训，扣2分。医务人

6、员对输血的相关制度、技术规范不熟悉，酌情扣0.5T分。查看资料，未定期进行用血合理评价及公示，不得分。抽查3份运行或归档的输血病历，存在不合理用血，不得分。抽查3份运行或归档的输血病历，未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、IIIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣2分。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分一、落实医疗质151.4医疗技术管理量安全核心制度，保障医疗安全（IoO分）41.4.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工查阅相关资料，实地考查，并抽查2项医疗技术审批及管理资料。发现违法、违规开展医疗作，有完整

7、的管理资料，有统一的审批、技术，不得分；无指定部门负责，扣1分；管管理流程。理资料不完整，每项扣0.5分；无统一流程，每项扣0.5分。31.4.2有医疗技术管理制度，医疗技术（现代医疗技术和中医医疗技术）管理符合国家相关规定与管理办法。落实医学伦理委员会审查制度。不应用未批准或已经废止和淘汰的技术。查阅相关资料，实地考查。无制度，或医疗技术管理不符合国家相关规定与管理办法，不得分；未落实医学伦理委员会审查制度，不得分，工作不规范扣1分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分。1.4.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性

8、等情况进行全程追踪管理和评查阅相关资料，随机抽查医疗技术、新技术项目各1项。无预警机制和处置预案，不得分。未开展全程追踪管理，或未开展随访评价，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣0.5分。3价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。1.4.4建立医院及个人医疗技术管理档案，加强医疗技术目录管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的未建立医疗技术档案，或医疗技术目录管理不完善，或未落实手术分级与准入管理，每项扣0.5分；资料不完整，每项扣0.3分。发现越级5卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。手术或未经授权擅自开展手术的案

9、例，不得分；无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分二、加强合理用532.1加强合理用药合理检查、规范处方药、护理、院感书写，提高中医病历管理质量等管理，开展社会评议医院（IOO分）52.1.1落实处方点评制度，有制度、有执行记录，定期点评，并公布结果，对不合理处方进行干预。查阅资料，内容有缺项、工作不理想的，酌情扣分。52.L2抗菌药物使用强度（DDD）40;门诊患者抗菌药物使用率W20住院查阅前1年相关资料，并随机抽取前1年的I患者抗菌药物使用率60%,I类切口类切口病历10份。每超过1个百分点，每项指（手术时间W2小时）预防性抗菌药物标扣0

10、.5分。使用率W302.1.3入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性，中医方药记录格式及书写符合中抽查近1年20份病历。四诊资料不完整，每份20药处方格式及书写规范要求。病历酌情扣0.5-1.5分；理法方药不一致，每2.1.4辨证使用中成药（含中药注射份病历扣1.5分；中医方药记录格式及书写不58剂），门诊中成药配伍合理，符合联合用药原则，使用剂量、用法正确。2.1.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。符合要求，每份病历扣0.5分。抽查近1年10份病历，使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候

11、诊断，用药不合理，剂量、用法错误的，每张处方扣0.2分。抽查近1年20张门诊饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分二、加强合理用药、护理、院感等管理，开展社会评议医院（IOO分）52.1.6执行医疗机构病历管理规定、中医住院病案首页数据填写质量规范等有关法规、规范要求，设置病案科（室），按规定保存病历资料，建立医院内部病案首页质控指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。查阅相关资料。未设置病案科（室）不得分。未建立中医病案质量控制体系，不得分。抽查近1年10份归档病历（包括手术病历及非手术病历）。未开展中医病案首页质控，不得分；首

12、页书写不规范，或与病程记录、医嘱、收费不符合，酌情扣分（至少扣0.5分）。52.1.7大型影像设备检查阳性率符合要求。大型X线设备检查阳性率250%,CT、MRI检查阳性率260机查阅前1年相关资料，每项降低1个百分点，扣0.2分。102.2医院感染管理22.2.1医院感染专职人员和监测设施查阅相关资料。专职人员或监测设施配备不符配备符合要求，开展目标性监测、全院合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，综合性监测。扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。2.2.2开展重点环节、重点人群与高危查阅相关资料，并随机抽查1个重点部门和14险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、个重点部位。未实

13、施监测，不得分；对感染较产房等）分区、布局符合院感要求。对高风险的科室未制定针对性的控制措施，扣1下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。每处扣0.5分。42.2.3学习并落实中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行），进一步规范中医医疗技术操作，预防和控制中医医疗技术相关性感染事件的发生。查阅相关资料及现场查看，未开展预防与控制中医医疗技术相关性感染的知识及技能培训，扣2分。现场走访针灸科、推拿科等科室，不符合医院感染管理要求，发现一起扣1分。项目分值评价要点检查方法扣分理由扣分得分二、加强合理用72.3优质护理服务药、护理、院感32.3.1病房护理人员与病区实际床位查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护等管理，开展社数比例达到0.4:1理人员排班表，比例不达标，不得分。会评议医院（IOO分）A2.3.2推广优质护理服务工作，落实责病房开展优质护理服务比例，三级医院未达任制整体护理，加强以护理内涵建设为100%,二级医院未达50%,每低5%,扣1分。核心的优质护理服务。302.4.医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，开展社会评议医院。52.4.1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道