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结核病筛查结果报告单一、基本信息:姓名:性别:年龄:岁,联系电话:学校及班级二、症状筛查及密切接触者史询问1.结核病可疑症状筛查:咳嗽咳痰2周以上,咯血或血痰,消瘦乏力,胸痛等。有()无()学生/家长签字:三、TST检测1、TST检测时间:年月日时2、TST检测结果:(1)红晕:无有(长1mm,宽mm);(2)硬结:无有(长mm,宽mm,平均直径=(长+宽)/2mm);(3)水疱、坏死、淋巴管炎、双圈:有无;2.肺结核患者密切接触史有()无()(4)结果判定:阴性一般阳性中度阳性强阳性四、伽马干扰素释放试验(有TST检测禁忌选择此项检查)结果:阳性()阴性()注意:皮试后48-96小时查验皮试结果。因本人免疫反应程度各异,皮肤部位可能出现痒感、红肿、硬结以及水泡等现象,请不要搔抓。判断标准:硬结平均直径如V5mm或无反应者为阴性(一);硬结平均直径25mmV10mm为般阳性(+);硬结平均直径21OmmVl5mm为中度阳性(+);硬结平均直径215mm或局部出现水疱、双圈、坏死、淋巴管炎均为强阳性(+)。筛查机构(盖章):咨询电话:筛查医生签名:报告时间:年月日