康复医学科优势病种中医诊疗方案 腰痛病(腰椎骨性关节炎).docx

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1、康复医学科优势病种中医诊疗方案腰痛病(腰椎骨性关节炎)一、中西医病名中医病名:腰痛病(TCD编码:BNS150)西医病名:腰椎骨性关节炎(ICDTO编码:M48.903)二、诊断(一)疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册,中华医学会,人民卫生出版社,2009年。1.典型表现:多见于中年以上,经常弯腰的体力劳动者,多伴有腰椎间盘退行性病变。腰部持续性或间断性钝痛,出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。2 .查体:关节突关节局部有固定压痛点,对病变关节突关节局部封闭,数分钟后症状缓解或消失,腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。3 .影像学检查:X线检查可见椎间隙变窄,关节突结构紊乱,关节突关节面骨质密

2、度增高;局部增生形成骨赘,关节突关节呈肥大性改变,椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现关节突关节边缘骨刺形成,间隙变窄,关节突关节软骨下骨硬化等。(二)证候诊断1.寒湿阻络证:腰部冷痛重着,每遇阴雨天或腰部感寒后加重,静卧疼痛不减,痛处喜暖。或肢末欠温,食少腹胀;舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。2 .湿热蕴结证:腰部疼痛,重着而热,每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻,活动后或可减轻,口渴不欲饮,身体困重,尿色黄赤,或午后身热,微汗出;舌红苔黄腻,脉濡数。3 .血瘀气滞证:腰痛如刺,痛处固定,痛处拒按,日轻夜重,或持续不解,活动不利,轻则俯仰不便,重则

3、不能转侧;常有外伤、劳损病史。舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。4 .肾虚证:(1)肾阴虚证:腰部隐隐作痛,缠绵不愈,腰膝酸软无力,喜按喜揉,口燥咽干,面色潮红,手足心热;舌红少苔,脉细数。(2)肾阳虚证:腰痛恶寒,喜温喜按,腰膝酸软无力,遇劳加重,卧则减轻。常伴有肢寒怕冷,少气乏力,少腹拘急;舌胖,脉沉细无力。三、中医药综合治疗方法(一)辨证选择口服中药汤剂1.寒湿阻络证治法:散寒除湿,温通经络方药:独活寄生汤加减:独活15g、桑寄生15g、茯苓15g、白术15g、干姜9g、甘草6g加减。若寒邪偏盛,可加熟附片6g、细辛3g;若湿邪偏盛,可加苍术9g、慧茂仁30g;年高体弱或久病不愈,加菟丝子15g

4、、补骨脂15g。2 ,湿热蕴结证治法:清热利湿,舒筋活络方药:四妙散加减:黄柏9g、苍术9g、川牛膝15g、葭茂仁20g、白芍15g加减。若小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加山桅子6g、通草9g以清利湿热;湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛伴咽干、手足心热,加生地20g、女贞子10g、旱莲草15g以滋补肾阴。3 .血瘀气滞证治法:活血化瘀,理气止痛方药:身痛逐瘀汤加减:牛膝15g、川茸9g、桃仁9g、红花6g、地龙9g加减。若兼有风湿者,加独活9g、秦芜12g;腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,加桑寄生15g、杜仲9g、川断9g;若痛引胁肋,加柴胡9g、郁金9g;有跌扑、扭伤、闪挫病史,加乳香9g、没药9

5、g、青皮9g行气活血;瘀血明显,腰痛入夜尤甚,加士元9g、五灵脂6g。4 .肾虚证(1)肾阴虚证治法:滋补肾阴,濡养筋脉方药:左归丸加减:熟地15g、川牛膝15g、山萸肉9g、当归15g、枸杞30g、山药9g、玉竹20g加减。若肾阴不足,常有相火偏亢,可加用知母6g、黄柏9g、龟板15g;虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱虚者,可加杜仲丸6g,一日2次。(2)肾阳虚证治法:补肾壮阳,温经通脉方药:右归丸加减:熟地15g、山萸肉9g、肉桂6g、鹿角胶9g、菟丝子15g、山药9g、附子6g加减。若肾虚及脾,脾气亏虚,应以补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,加黄英30g、党参20g、升麻9g、柴胡9g、白术9

6、g。若无明显阴阳偏盛者,可服用青蛾丸6g,每日2次。(二)辨证使用中成药及院内制剂1.寒湿阻络证:祛风活血胶囊(院内制剂)3粒TID:独活、寄生、秦芜、全蝎、娱蚣、防风、川苜、桂枝等,以祛风湿,散寒邪,止痹痛。2 .湿热蕴结证:强脊活骨胶囊(院内制剂)3粒T1.D:独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、桂枝、乌梢蛇等,以除湿热,化痰瘀。3 .血瘀气滞证:归藤活血壮骨胶囊(院内制剂)4粒T1.D:当归、赤芍、红花、地黄、桃仁、川茸、姜黄、续断等,以活血化瘀,续筋壮骨。4 .肾虚腰痛证:强脊活骨胶囊(院内制剂)3粒TID:独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、桂枝、

7、乌梢蛇等,以补肾督,益肝肾。(S)循经手指点穴手法选择:1.点法掌指关节微屈、食指按于中指背侧,拇指抵于中指末节,小指、无名指握紧。操作时,医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上,利用手腕和前臂的弹力迅速抬起,如此反复叩点。一般每秒23次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中,虚点时力轻,速度快;实点时力重,速度慢。施用点法时,要求医者既要有灵活的弹力,又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力,其力不能深透;只有指力而无弹力,易致局部损伤。因此,须指力与弹力结合,方能刚柔并济,恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力,属弱刺激,作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力,属中刺激,

8、平补平泻。重叩要运用肩部的弹力,强刺激,作用偏于泻,主要用于“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时,应掌握频率的快慢和位络的始终如一,不然会影响治疗效果。5 .按法将拇指伸直,其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时,拇指端在穴位上,用力向下按压,指端不要在按的穴位上滑动或移位,否则易擦伤皮肤,属强刺激手法。6 .循经以双手拇指指腹前部循经点按足太阳膀胱经及夹脊穴为主,然后再根据证型选取相应经脉循经点按为辅。具体循经如下:寒湿阻络证:足太阴脾经、手少阳三焦经。湿热蕴结证:足太阴脾经、手太阴肺经。血瘀气滞证:手太阴肺经、足厥阴肝经、手少阴心经。肾虚证:足厥阴肝经、足少阴肾经。(四)针

9、灸法采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合,达到疏通经络,促进恢复的作用。1.针刺法(1)主穴:肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑、腰夹脊。(2)配穴:寒湿阻络证辅以足三里、阳陵泉、三阴交散寒化湿。湿热蕴结证辅以列缺、曲池、大椎清泄风热。血瘀气滞证辅以髀关、丰隆、血海行气化瘀。肾虚者辅以三阴交、肾俞、关元滋养肝肾。留针30分钟,每日一次,两周为一疗程。2.隔物灸法选取八髅穴、关元穴等穴位,覆盖厚度适中的姜末,利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用,激发协调诸经,发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血,从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。每日一次,两周为一疗程,督灸则两周一次。(五)中药熏蒸法邪

10、气内侵,其气必虚。疼痛即久,病必入络,必有瘀滞。根据病情,给予中药熏蒸,以达温阳散寒、化瘀通络、祛湿止痛之功。基础方:独活20g、草乌10g、桑寄生20g、红花15g、当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减:寒湿甚者,加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者,加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者,加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者,加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。(六)物理治疗可根据病情需要选择以下物理治疗方法:1.中频脉冲电治疗:适应腰部疼痛,压痛固定,疼痛表浅者。2 .蜡疗:适应腰部疼痛,肌肉僵硬或

11、伴有瘢痕者。3 .微波照射:适应腰部疼痛,压痛深在者。4 .体外冲击波:通过改善治疗区域的新陈代谢和减轻患处的炎性反应,同时促进组织修复来达到治疗效果,适用于各种实证腰痛。疗程:每日一次,14天为一疗程。(七)刃针松解术刃针松解术作用为松解粘连、降低局部张力、缓解脊神经卡压。松解软组织痛点:如棘间、椎旁、横突等痛点。每次选择5个7个痛点,以疏通筋脉,松解粘连。(A)其他外治法1.刮疼:适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。5 .拔罐:适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。3中药外敷:依据辨证分型选择外敷中药,以醋或蜜调和后敷于腰能部或其他疼痛部位,并予以TDP灯照射。基础方:独活20g、草乌10g、桑

12、寄生20g、红花15g、当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减:寒湿甚者,加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者,加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者,加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者,加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。(九)对症治疗可依据病情需要给予对症治疗,如止痛药等。(十)文体疗法1.八段锦可锻炼脏腑功能,充实经气,舒筋活络,增强腰背肌肌力,改善腰椎活动功能,预防腰痛复发。可根据不同证型选取动作。寒湿阻络证:双手托天理三焦、调理脾胃需单举。湿热蕴结证:双手托天理三焦、调理脾胃需单举、左右开弓似射

13、雕。血瘀气滞证:左右开弓似射雕、攒拳怒目增气力。肾虚证:双手攀足固肾腰。再辅以五禽戏疗法,对于体质虚弱的慢性腰痛病患者,可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。2.教患者练习站姿、坐姿,养成良好的习惯,促进患者康复并防止复发。锻炼须根据病人具体情况而定,因人而异,量力而行。四、疗效评价(一)评价标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。治愈:腰痛症状消失,腰部活动自如。好转:腰痛减轻,腰部活动功能基本恢复,长时间行走及站立后仍有疼痛不适。未愈:症状未改善。(二)评价方法对腰痛和腰椎功能活动进行评价。1 .对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法(VAS)进行:

14、O分:Ocm,无痛;2分:1Cn3cm,轻度疼痛,不影响工作、生活;4分:4cm6cm,中度疼痛,影响工作,不影响生活;6分:7cm-10cm,重度疼痛,疼痛剧烈,影响工作及生活。2 .腰椎关节活动度:前屈90。,后伸30。,左右侧屈30oo五、难点分析(一)难点分析部分患者腰椎骨性关节炎合并腰椎滑脱,尚未达到手术指征,但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难,反复发作,使病程延长,增加患者经济负担,长期慢性腰痛给患者日常生活带来极大不便,逐渐导致病人焦虑和抑郁等精神症状,进一步增加治疗难度。(二)解决方案选择相应的穴位,运用麦粒灸法,使温热刺激集中于穴位其短暂的穿透与持续的温热,实现了刺激特异、损害微小的优势,施灸后热力直达深部,经久不消,起到温经通络的作用,使腰椎深部的肌肉紧张得以松弛,达到局部肌肉稳定平衡状态,从而改善椎体滑脱。同时腰椎滑脱者给予腰围固定,加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重,致腰部疼痛加重。进一步引进各种物理治疗仪器,引进新的治疗方法。使用中药辨证、针灸取穴时进一步精、细、准。

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