同等学力人员申请博士学位资格审查表.docx

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1、同等学力人员申请博士学位资格审查表申请人姓名：申请人所在专业：工作单位：年 月曰填表说明1、本表格供同等学力申请博士学位人员资格审查用2、本表必须用钢笔或水笔填写（或直接打印），字迹清楚。3、本表所列项目须全部填写，不留空白。4、表内各栏填写不下，可另加附页。5、本表一式一份，由申请人所在单位签署意见后密封交研究 生院医学院分院。姓名性别出生日期BS J、片籍贯婚否民族政治 面貌最终学历 时间最终学位 时间所在学科职称身份证号 （18位号）现工作单位导师姓名 （暂定）通讯 地址邮编手机执业医师类别 执业范围医师资格证书/ 执业证书编号住院医师规范 化培训合格证 书获得时间、 编号专科医师规范化

2、 利I合格证书获得 时间、编号个人简历起止年月学习或工作单位（高中开始）职称（职务）奖惩情况家庭主要成员情况是否参加本年度组织的博士生“申请考核制”招生： 是否“是”请 填写：英语/综合 评分是否取得 复试资格近五年 来在教 学、科 研、专门 技术领 域做出 的成绩仅限于已发表出版（包括已获得奖历 1.已发表的SC1.学术论文：本人排序 2.科技成果奖：奖项级别、获奖年份 3.作为项目负责人承担省部级及以上 科研经费（万元）、依托单位。）的科研成月 论文题目、证书号、出 科研项目：邛艮，并按下列格式认真填写：刊物名、年份、期号、影响因子。奖单位。IS名称、项目来源、起止时间、本人本次申请符合以

3、下（在口打勾）：作为第一作者或通讯作者在SCI期 刊上发表学术论文2篇及以上或影响 因子大于等于3. O的学术论文1篇以 上口作为项目负责人承担省部级及以上科研 项目一项参加过本年度组织的博士生“申请-考核制”招生，并取得复试资格口获得过省部级以上科研成果奖励（申请科 学学位同力博士必须满足此项）本人已对以上填报材料认真审阅，确保真实无误!本人签名:推荐信推荐人 姓名学科 专业职称出生 年月所在单位联系方式我同意作为同等学力博士学位申请人的推荐人（签名）：推荐信推荐人 姓名学科 专业职称出生 年月所在单位联系方式我同意作为同等学力博士学位申请人的推荐人（签名）：由两位教授或相当专业技术职务专家

4、推荐，其中至少一名为医学院在岗博导。对申请人的综合表现的基本评价：（申请人所在单位的人事部门填写） 申请人的政治思想表现：申请人的业务能力、工作成绩及本次申请是否完全符合文件规定:申请人的理论基础、专业知识及外语水平:申请人所在单位意见：科学学位口专业学位负责人（签字）：单位公章年 月 日请在表后附上以下材料（一套）:1 .身份证复印件（人事处审核原件无误后在复印件上加盖公章）；2 .学位证书复印件（人事处审核原件无误后在复印件上加盖公章）；3 .学历证书复印件（人事处审核原件无误后在复印件上加盖公章）；4 .专科医师规范化培训合格证书、执业医师资格证书及执业证书复印件和相关专业 技术职务职称证明复印件（人事处审核原件无误后在复印件上加盖公章）；5 .学术论文、科研成果获奖证书及项目批准书等相关证明材料（人事/科教处审核 原件无误后在全部复印件上加盖公章）。