行政复议申请书.docx

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行政复议申请书申请人：（姓名），性别，民族，出生年月,身份证（其他有效证件）号码：，住所：（联系地址），邮政编码：，电话：O申请人（法人或者其他组织）：（名称），统一信用证代码：，住所地：（联系地址）联系电话：法定代表人或者主要负责人：（姓名）职务：委托代理人：姓名，性别，出生年月，住址：O被申请人：（名称）行政复议请求：事实和理由：此致（行政复议机关名称）附件：1.申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .其他有关材料一份4 .授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月一日