船舶油料供给单位备案申请表示范文本.docx

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船舶油料供给单位备案申请表（示范文本）单位名称深圳市XXX公司法人代表张三单位地址深圳市XX区XX路XX号邮编电话/传真/应急联系人/电话158XXXXXXXX申办人李四联系电话158XXXXXXXX申办日期2015-04-17供油种类燃料油W将油润滑油作业方式船舶作业J口水上加油站作业口岸基加油站作业口车辆作业口作业对象国际航行船舶口国内航行船舶作业地点提交材料提交材料目录1.工商营业执照复印件J2.安全与防污染管理制度、应急预案3.应急设备物资清单4.输油软管检测证明复印件5.作业人员安全与防污染作业专业技能培训证明复印件J6.燃油质量承诺书7.成品油批发（零售）经营批准证书复印件8.船舶国籍证书、最低安全配员证书、法定检验证书及油污保险证书复印件9.船员名单、船员适任证书及油轮船员特殊培训合格证复印件10.与污染清除作业单位签订的污染清除作业协议11.车辆行驶证、道路运输许证复印件使用船舶供32、3、4、5、京的单位提供16、7、11项物、2、3、4、5、6、7、8、9、10项材料；使用车辆供油的单位提供1、料。船名船舶登记号船籍港总吨船长建造时间XX轮XXXXXXX深圳888吨XX米2015-4-17兹承诺：本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。备案人签名（签章）：年月日备案意见备案机构：备案时间：