护理文件书写考核评分标准.docx

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1、护理文件书写考核评分标准（总分IOO分，合格290分）项目质量标准扣分标准总分扣分得分体温单1.眉栏填写规范、齐全、无空项1 .不规范扣2分2 .有空项一处扣2分8分2.图标按规定的时间位点绘制不符合一项扣2分8分3.病人在住院期间各项活动如转科、手术等均在体温单40。C42C之间纵向相应时间注明不符合一项扣2分4分医嘱单1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰医嘱签名空项一处扣2分6分2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名1 .输血操作不规范扣5分2 .无输血双签名扣6分3 .护士不知晓输血相关制度扣5

2、分4 .无皮试双签名扣6分22分护理记录单及巡视单、输血检测记录单1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名不符合一项扣2分6分2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录记录不客观、及时一次扣3分9分3.记录频次符合要求，严禁提前记录1 .记录频次不规范扣4分2 .提前记录扣10分10分4.输血信息核对正确不符合要求3分手术病人护理交接记录单记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。记录不规范每项扣2分7分评估表、有创同意书1.正确评估患者，并填写规范填写不规范一处扣2分4分2.评估频次符合要求记录频次不符合要求扣4分4分3.眉栏填写规范、齐全、无空项、家属签字无空项楣栏空项一处扣2分4分护理首页录入准确、及时3分入院告知书填写规范、齐全2分合计100护理女名名与桧在老修僭次（年月）科室：检查人员：合格率：平均分：日期床号姓名护理级别存在问题得分原因分析整改措施效果评价年月日