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工程爆破和控制爆破作业安全评估表施工单位送审时间爆破地点爆破作业等级爆破作业单位许可证设计人员总药量评估专家（组）审查意见签章：年月日备注随表附送爆破设计方案及合同，评估专家（组）审查意见另附爆破安全评估报告书。注：此表为样表，本表在提请第三方做爆破安全评估时使用，也可按爆破地公安机关或评估单位要求的表格填写O
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