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孕产妇健康管理服务规范核查表抽查抽查不失访健康档案10份1地区:乡(镇、街道)_村(居)户号:健康档案号后5位:2姓名:;联系电话:3分娩时间:一年一月一日4孕产妇健康管理档案是否真实:真实不真实(原因:)5早孕建册:孕12周前建立孕产妇保健手册,并进行1次产前随访是否(大于孕12周建册,或未建立手册,或未随访,均视为不规范)6孕妇健康管理:随访时段(孕早期1次,孕中、晚期各2次)是否符合要求:是否(不规范)7产后访视:是否按规范在产后28天内进行入户访视是否(未按时间要求或未入户访视,均视为不规范)8孕产妇健康档案相关记录表是否与国家规范(2011年版)的要求一致:是否(不规范)9相关随访表是否填写完整:漏项、错误23项(不规范)漏项、错误V3项10孕产妇健康档案规范性核查:规范不规范考核人(签字):考核时间: