医院检验科相关工作制度.docx

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1、医院检验科相关工作制度检验科工作制度1、本科工作人员必须严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程，对检查结果加强查对，复核、审查，以防发生差错事故。2、加强科学管理，提倡敢管、严管、善管，实行院长领导下的科主任负责制。3、检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊应在检验单上注明“急”字。4、收集标本时严格执行查对制度，不符合要求的应重新采集。不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验一般应于当日下午四时发送报告，急诊随到随查，及时报告。5、认真填写检验结果，作好登记、签名，若检验结果与临床诊断不符合或可疑时；应主动联系，重新复查。若经复查后报告危急者应电话通知送检医师并做好登

2、记。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告，院外检验报告，应由主任审签。6、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用品应及时处理。被污染器皿、清洗后高压灭菌，可疑病原微生物标本应放指定地点焚烧,防止交叉感染。7、为了确保检验质量，坚持每日室内控制，积极参加部、省的室间质评，保证检验结果的准确性。8、严格执行仪器校正、使用、保养制度，精密、贵重仪器出现故障，及时通知维修部门，不得擅自拆卸修理。9、检出传染性病源微生物应作好记录，并按有关规定及时报告，做好消毒、灭菌工作，防止医院感染。10、密切配合医教科研工作，学习使用国内外新技术，新方法，不断改进检验方法。11、菌种、毒种、剧毒、易爆、强酸、

3、强碱等试剂及精密贵重仪器，由专人保管使用，定期检查。12、严禁使用变质和过期试剂。检验质量管理制度(修订)1、严格执行标本采集、验收、查对制度和报告签发登记制度。2、建立实验室统一操作规程，并严格执行，不得随意更改。3、选择有质量保证、有生产批文的检测试剂、标准品、质控品，不得使用无证、过期试剂。4、实验室必须对每一实验方法的准确度、精密度、特异性、分析灵敏度、参考值等进行评价，确保检测方法的准确、可靠。5、质量监督措施：(1)室内质控和室间质控工作由科主任组织、监督、检查，各专业组长负责落实、实施与监督。(2)凡定量检测的项目采用定值质控标本进行室内质控，定性标本设立阴阳性对照进行质量控制。

4、(3)质控工作的重点应立足于室内质控。各专业组必须坚持开展室内质控，及时绘制质控图。凡有失控现象发生，应及时分析原因并确定补救措施，必要时应报告科主任。(4)按时参加部、省两级室间质评活动，各科成绩要求：生化平均VIS150(PT80%);细菌鉴定正确率280%；免疫学平均PT80%;血学平均DI2.0(PT80%)o(5)各专业组对室间质评回报要组织讨论,凡有失控的项目要分析失控原因，总结教训，并提出改进意见。(6)对拒不执行室内质控者，按医院有关规定处理检验报告审核制度1、检验结果应严格执行报告审核，未审核报告严禁发出。2、报告审核者资格必须是中级职称、从事检验工作五年以上人员。3、报告审

5、核内容包括：病人基本信息、申请检测内容、执行检测内容、根据当天室内质控对检验结果准确与否的判断等。4、检测报告实行双签字，即操作者和审核者（急诊或夜班可一人签字）。5、急诊报告三大常规在收到标本30分钟内发出，其它项目在收到标本2小时内发出；常规项目24小时内发出；特殊预约项目，以预约领取报告时间为准。6、检验报告原则上不得使用申请证明单，尽可能使用打印报告并进行消毒处理后，才能发放病人或临床。7、设立报告发放点，确立专人发放，发放报告时应注意保护病人的隐私权。8、未发出的报告应注意保存，防止丢失，便于就检者领取。9、检验结果在发出前均应保存留底，能微机储存的最好微机储存，否则进行手工登记，以

6、便备查。检验报告单书写制度1、检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。2、具有职业医师资格的临床医生电子申请检验项目，必须规范填写（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生），对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。3、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检验者和审核者的

7、双签名（夜班除外）。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。4、检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并有病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑（或病历）查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。5、发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告。6、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后

8、再发放。检验科与临床的科间协调会议制度为了更好的与临床科室沟通和了解，服务于临床，对本科存在的问题进行持续性改进，提高检验质量和安全管理的水平，特制定本制度。1、每月与临床科室联系一次，征求意见和处理的问题。2、每年向临床科室发放新技术、新项目资料1-2次。3、对临床科室提出的意见进行研究，制定改进措施，不断提高检验质量和安全管理水平。DR室工作制度1CRDR数字化摄影机,是指在诊断拍片上利用先进的数字化成像的方式，达到提高质量，效率的目的。2、数字化设备为精密医疗设备，为确保CRDRPACS工作室仪器齐全，应保持室内清洁，恒温22,恒湿W60%,确保CR/DR机正常工作。3、每日做好机器保洁

9、，并由专业技士人员定时清洁，配合药械科做好一般的维护工作。4、工作人员必须经过正规培训，掌握操作规程后，方能操作仪器，并认真填写必须的规程。5、严格执行交班制度，下班时关好机器，切断一切电源，认真做好安全保卫工作，认真执行交接班签字制度。6、数字化摄片后的PACS刻盘由医院网络组负责操多层螺旋CT室工作制度1、操作人员必须经过培训考核合格方可操作。2、使用多层CT检查时，医师必须“根机”，并根据不同的病情及时修正扫描方案。3、后处理功能强大是多层CT最主要的优势之一，要求医师比任何时候都要重视操作和后处理技术的应用。4、工作之前先开空调、除湿机，保持室内温度、湿度在设备要求范围内。扫描室温度2

10、018,湿度4970%；控制室温度1530,温度3080%。5、严格执行操作规程，按设备要求开机、预热。按要求做好操作人员放射防护，定期进行健康检查。6、仔细阅读申请单，按要求和病情进行扫描，增强检查必须先做过敏试验。7、加强与临床各科的联系，积极配合各科病人的检查和诊断，急诊病人随到随诊。做好重要病例随访工作。8、检查每天集体阅片，研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量和业务水平。9、实行CT机专人保养，定期进行全面维修，及时报告故障现象和时间，并查明原因，做好交班记录。10、禁止在机房会客、吸烟，非操作人员、检查对象不得进入机房。MRI室工作制度1、MR机为价格昂贵的高精仪器，

11、工作期间应严守岗位、认真负责，非常规开机时间做好24小时急诊工作，随传随到。2、严格执行操作规程，工作人员须经专门训练合格后持证方能上机操作，未经专门训练人员严禁上机操作。3、磁体间、操作室等场所要保持整洁，严禁在室内吸烟、饮食、会客，非工作人员谢绝入内。严格禁止携带金属物品进入磁体间，以保证人机安全。4、MRI机专人负责定期进行检修保养，建立使用、维修档案。操作人员发现设备运行不正常或发生故障时，应及时报告科室主任及药械科，通知维修人员前来维修。5、值班技师负责巡视电源电压、各机房温度、液氮百分值，注意冷头、压缩机声音是否正常并详细记录。上述各项均正常后，方可开机。6、执行检查预约登记制度，

12、急危重症可优先安排检查。接诊医师认真阅读申请单，了解临床资料和要求，根据病情以制定相应检查方案。7、诊断医师与操作人员密切配合，圆满地完成当日扫描并指导扫描，及时书写、发出MR检查报告，如遇疑难病例须请示上级医师意见后方可发出。内镜室工作制度1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。为病人提供优质服务，树立良好的窗口形象。2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。3、布局合理，诊断室、检查室、清洗消毒室标识明确，内镜室各操作室定期通风、清洁、

13、消毒，严格执行预防院内感染的相关规定。4、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。5、术后按规范清洗消毒内镜，认真做好内镜以及附件的清洗、消毒及保养；做到一人一用一消毒，严防交叉感染；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。7

14、、内镜室物资由专人管理，抢救物资及药品保持备用状态，做到“四定、三无，二及时、一专”，严格交接班。内镜室诊疗病人登记制度1、建立预约登记本：内容为年月日、患者姓名、送检科室、联系电话和备注。认真核对申请单，给预约者一个检查时间。2、建立内窥镜检查记录本：内容为检查日期、内镜号、患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式、临床、病理诊断、内窥镜医师等项。3、认真填写各种内窥镜检查报告单：及时书写检查（治疗）报告，要求详细描述病变部位情况，并将图片等资料保存入数据资料库。4、正确填写活检病理申请单：描述内窥镜所见不同部位，取材应分瓶装，并注明部位和取材数量。5、建立内窥镜档案和数据资料：文字、图片和录

15、像资料，除数据库外还要以资料袋分类保管，按内窥镜检查号排列。特检科工作制度适用范围：特检科各检查专业：超声室、心电图室、经颅多普勒室、脑电图室、病理室。1、特检科下设B超、彩超、心电图、经颅多普勒、脑电图、病理等专业检查，为临床提供准确的诊断依据。2、坚持“以病人为中心，优质服务”，工作严谨、认真、细心、负责，操作时严禁闲谈、嬉闹，保持检查室安静和严肃的氛围。3、需预约时间的检查应详细向病员交待检查注意事项。4、需作检查的患者，由临床医师填写申请单。检查前医师应详细查阅申请单，了解检查部位和要求，交待注意事项，危重病人应有医护人员护送。传染病患者应隔离，专用仪器检查，并严格消毒仪器和用具。5、保护病人的隐私，检查时应关闭检查室门；防止他人进入。腔内检查时应有男女医生至少各一名，检查医生最多不超过四人，并佩戴口罩帽子。6、常规检查自检查到出具报告时间应在半个小时以内；疑难病人无危重体征者可另约时间检查，但应向病员及主管医生说明情况，征得同意。疑难危重病人应及时申请上级医生会诊。急诊、危重病人急诊检查时，应在接到通知后10分钟内到位，检查应按“重点检查，争分夺秒”的原则进行。一般急诊病人检查后15分钟内必须出具报告，危重病人检查后10分钟内必须出具报告。7、严格遵守报告书写规范，及时准确报告检查结果，遇疑难问题应及时与临床医师联系，共同协商解决。严