医院护理部质控工作计划.docx

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1、护理质控与护理安全计划护理质量与护理安全管理，是护理管理工作的重要组成部份，是提高护理质量，保障患者安全的重要前提，根据医院评审标准实施细则、贵州省优质护理服务评价标准、护理分级及静脉治疗护理技术操作规范二个行业标准内容要求，结合临床实际，认真履行质控职责，全面落实护理质控与护理安全工作；坚持以人为本，努力实现护理服务零投诉、护患关系零距离；采取目标式、数据化管理，促进护理管理水平不断提升，特制定XX年护理质控与护理安全工作计划如下：一、护理质量的质控原则实行分管院长领导下的质量管理监控，护理质控管理实行三级质量控制体系，全面组织落实护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，达到护理质量持续改进

2、，确保患者安全。二、调整护理质控与护理安全委员会组织若护理管理人员工作变动，要及时对二级、三级质控委员会成员进行调整，以便更好地开展质控工作。三、护理质量管理实施措施（一）进一步完善护理质量、安全管理体系，培养一支素质良好的护理质量管理队伍。（二）根据医院评审标准实施细则（xxl版）的要求及时调整管理工作思路，按照其内容开展工作。（三）根据贵州省优质护理服务评价标准，开展优护督导检查工作。（四）明确护理质控的目的、任务。1、一级护理质控组织及任务：（1）护士长根据护理部质控与安全工作计划，结合本科室专科特点，拟定科室护理质控与安全工作计划，各质控组组长按计划组织组员学习相应检查标准、职责、制度

3、、流程等相关知识,解读相应项目质量评价标准内容，并有学习记录。（2）护士长、质控组长、质控员负责组织完成每月的一级质控任务：每个组质控项目按评价标准完成质控检查2次/月。级别护理、基础护理每次检查抽4名住院病人（各级别抽1名，若无特级护理者抽2名一级护理病人，若无三级护理者抽2名二级护理病人）针对存在的问题进行整改，对于工作中反复出现的问题作为专项检查内容，应用PDCA或品管圈等质量管理工具体现持续改进，每个护理单元至少有一个改善项目。定期对科室护理人员进行安全警示教育，有记录。科室对发生的每一例护理不良事件要组织人员讨论，有参加人员及发言人的签名记录，并作好根因分析（鱼骨图）。每月按要求作好

4、敏感数据的监测、统计、及上报工作。每季度对敏感数据进行分析、评价。每半年撰写一次护理质控与安全、护理不良事件总结分析报告，报告内容应包含目标完成情况，数据分析等。2、二级护理质控组织及任务：(1)负责参与护理质量评价标准的修订。(2)各质控组人员熟悉本组护理质量评价标准，有学习记录。(3)每季度组织质控人员对护理文件书写质量、病房管理质量、抢救药品、抢救仪器质量及住院病人满意度调查、护理安全管理质量、特殊科室管理质量、基础护理与分级护理管理质量、静脉治疗管理质量等进行督导检查，针对检查中发现的问题提出整改要求，及时反馈病区护士长，给予整改期限并指导、督促整改。(4)对科室整改效果进行追踪、复查

5、评价有记录。(5)负责督促和指导全院相应质控组一级质控完成质控任务，对不能解决的问题提交护理质量管理委员会讨论解决。(6)质控委员会成员每季度参加质控会议一次。3、三级护理质控组织及任务：(1)每季度组织召开质控分析会议一次，收集各质控组在检查过程中遇到的困难、意见、需要护理部或院级层平解决的问题，针对问题进行处理解决。(2)组织讨论所需修订的标准、制度、流程等。(3)每季度针对二级质控检查中突出的问题进行专项追踪检查。(4)针对三级质控检查中存在的问题，督促科室整改落实,追踪复查及效果评价有记录。(5)负责计划、安排护理部夜查房，护士长夜查房，科护士长对护士长夜查房中存在问题复查，兑现扣分处

6、罚。(6)定期对优护病房进行优质护理服务专项检查，对存在问题在护士长例会上进行反馈，并提出整改要求，并进行追踪、督导。(7)定期对科室护理临床路径及单病种质量、危重病人护理质量、围术期护理质量、分级护理、查对制度等落实情况进行督导检查有记录。(8)定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症(肺栓塞、肺部感染、人工气道意外拔出)、非计划拔管、约束具使用、静脉治疗并发症等的质量监控，并进行数据分析、评价有记录。(9)对手足显微外科、肿瘤科进行疼痛评估的质量监控，对择期手术的病人或有可能发生深静脉血栓形成的高危患者进行深静脉血栓的质量监控，并进行数据分析、评价有记录。(10)对敏感数据进行整理、

7、汇总上报国家护理质控中心数据平台。(11)根据重症医学科信息系统的上线情况，拟参加国家护理质控中心重症医学科数据上报工作。(12)积极参加国家护理质控中心数据收集的相关活动。(13)收集、汇总、整理质控资料撰写二级、三级护理质控简报。(四)加强晚夜间护理工作的监管规范护理部夜查房、护士长夜查房、科护士长对护士长夜查房中存在问题的夜间复查工作。1、护士长夜查房：护士长夜查房1次/晚，每次含盖89个护理单元，4天完成一个标准的全院检查。2、科护士长根据护士长夜查房中存在的问题，科室的整改落实情况定期进行复查。3、护理部夜查房：重点是关注危重病人护理措施、值班人员岗位职责、探视/陪护人员的管理等的落

8、实情况。四、护理安全质量实施措施：1、组织护理安全委员会成员，进一步完善临床护理安全检查标准。2、督促、指导科室落实护理安全制度，组织护理人员学习患者十大安全目标。3、在全院各护理单元推行使用护理质量过程管控工具包“住院患者身体约束、预防住院患者压力性损伤、预防住院患者跌倒、预防中心静脉导管相关血流感染、预防导尿管相关尿路感染、预防呼吸机相关性肺炎、预防气管插管非计划拔管”等集束化护理措施和核查表，降低对患者的伤害，提高患者护理安全。4、每季度对全院护理安全督查情况进行总结、分析，提出整改措施有记录。5、加强节假日期间护理安全监控，节假日期间科室合理排班。6、科室每年不定期组织应急预案演练，护

9、理部每年组织应急预案演练2次，提高护理人员的应急意识及能力。7、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。8、不定期进行护理安全专项检查。9、加强不良事件的监控，对发生的不良事件进行原因分析，提出防范措施，提高护理人员对不良事件的防范意识。10、对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈，并作好记录。11、实行护理安全责任制和责任追究制。五、每半年撰写护理质控与安全分析总结报告；每季对护理不良事件进行成因分析一次，并撰写分析报告。六、护理质量管理目标：1、基础护理合格率292%（合格分92分）2、特、一级护理合格率292%（合格分92分）3、病房质量合格率2

10、92%（合格分92分）4、护理文件书写合格率295%（合格分95分）5、急救物品及器材质量合格率296%（合格分96分）6、护理安全质量合格率292%（合格分92分）7、静脉治疗质量合格率290%（合格分90分）8、特殊科室质量合格率292%（合格分92分）9、抢救药品、物品完好率100%10、器械消毒灭菌合格率100%11、高危患者入院时压疮的风险评估率100%12、高危患者跌倒、坠床风险评估100%13、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率N95%14、不良事件报告制度的知晓率100%15、发生不良事件上报率100%16、不良事件上报215件/100张床位17、住院患者满意率96%

11、18、普通科室手卫生执行率（依从性）265%19、特殊科室手卫生执行率（依从性）275%20、住院患者健康宣教覆盖率100%,患者知晓率280%质控时间质控组检查后资料上交时间第一季度护理文件书写质量1月10日前病房管理质量1月20日前抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查1月31日前护理安全管理质量2月10日前静脉治疗管理质量2月20日前特殊科室管理质量2月28日前基础护理、分级护理管理质量3月10日前第二季度护理安全管理质量4月10日前抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查4月20日前护理文件书写质量4月30日前病房管理质量5月15日前静脉治疗管理质量5月20日前基础护理、分级

12、护理管理质量5月30日前特殊科室管理质量6月10日前第三季度护理文件书写质量7月10日前护理安全管理质量7月25日前抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查8月5日前特殊科室管理质量8月15日前静脉治疗管理质量8月20日前病房管理质量8月30日前基础护理、分级护理管理质量9月10日前第四季度护理文件书写质量10月15日前护理安全管理质量10月20日前抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查10月31日前病房管理质量11月10日前静脉治疗管理质量11月20日前基础护理、分级护理管理质量11月25日前特殊科室管理质量11月30日前护理质控与安全管理委员会xx8-12-26附件2：xx年三级

13、护理质量专项检查时间安排表质控时间质控内容完成时限第一季度1、护理临床路径与单病种质量检查2、围术期、危重病人护理质量检查3、优质护理服务专项检查4、“春节”节前护理安全管理检查3月31日前4月第一季度二级质控检查中突出问题追踪检查4月30日前第二季度1、查对制度、分级护理2、压疮、跌倒等专项3、“5、1”节前护理安全管理检查6月30日前7月第二季度二级质控检查中突出问题追踪检查7月31日前第三季度1、护理临床路径与单病种质量检查2、围术期、危重病人护理质量检查3、优质护理服务专项检查4、“国庆”节前护理安全管理检查9月30日前10月第三季度二级质控检查中突出问题追踪检查10月31日前第四季度1、优质护理服务标准检查2、压疮、跌倒等专项3、查对制度、分级护理H月25日前12月1、第四季度二级质控检查中突出问题追踪检查2、“元旦”节前护理安全管理检查12月25日前护理质控与安全管理委员会xx8-12-26